《李斯特醫生的生死舞台》:隨著「消毒」概念被建立,外科變得完全不同

《李斯特醫生的生死舞台》:隨著「消毒」概念被建立,外科變得完全不同
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從道德觀點來看,在複合性骨折上測試石炭酸合情合理。如果消毒劑沒有發揮效用,腿還是可以截掉(也算是某種必然)。但若石炭酸發揮功效,就能保住病人的手腳。李斯特對於這個方法保持謹慎樂觀。如今他只需要等著複合性骨折的病人來到醫院就行了。

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文:琳賽.菲茨哈里斯

一八六五年的頭幾個月,已經了解醫院感染起因的李斯特,在嘗試找出對抗微生物的最佳方法時,測試了許多消毒溶劑。其中多數的效果記錄都不理想,或許是因為他在發炎及化膿已經開始出現後才使用的緣故。李斯特想要以預防的方式測試這些溶劑的效力。他先轉向當時最流行的物質之一,叫作康狄氏消毒液(Condy’s fluid),或過錳酸鉀,也是早期攝影師用來當作閃光粉的材料。李斯特在一個病人術後不久,感染還未發生之前,測試這個溶劑。他的助手阿奇博德.馬洛克(Archibald Malloch)寫道:他「一手抓著病肢,以及所有縫線都被切開的皮瓣,另一邊,李斯特先生在皮瓣與皮瓣之間,倒下一壺又一壺稀釋的熱康狄氏消毒液作為清潔;最後殘肢才覆蓋上亞麻油濕敷劑」。儘管這個化合物當中擁有強大的氧化劑能用來消毒,但傷口最終還是開始化膿。沒能達到他所追求的結果,李斯特放棄了他的測試。

後來某天,李斯特想起曾讀到卡萊爾(Carlisle)修築下水道的工程師會用石炭酸處理垃圾的腐爛味,並消除附近以液態肥料灌溉的牧地異味。是曼徹斯特皇家研究院的化學榮譽教授弗烈德利克.克雷斯.卡沃特(Frederick Crace Calvert)建議他們這麼做的,他在巴黎研究期間首次認識了這個化合物的神奇特性。工程師辛勞之下得到的意外收穫是,石炭酸也殺光了造成這一區塊放牧地牲畜爆發牛瘟疫的原生蟲。李斯特寫道,他「因為石炭酸對鎮上下水道製造出的驚人成效事蹟而大受撼動」。這會是他一直以來在尋找的消毒劑嗎?

石炭酸,又稱作苯酚,是煤焦的衍生物。最先於一八三四年發現,並以其原始狀態用作保養鐵道枕木及船隻木材的木焦油。當時英國外科界並不知道此物。多數情況下,石炭酸的建議用途包括保存食物,有時也會被當作殺蟲劑,有時則是除臭劑。

李斯特從神通廣大的湯瑪斯.安德森那裡獲得一批粗酸樣本,並放在顯微鏡下觀察其特質。他很快就發現,自己需要更多石炭酸才能用於病人身上測試效力。安德森於是安排他與卡沃特直接在曼徹斯特碰面,卡沃特那時剛開始小規模生產這種白色結晶狀、加熱後會液化的化合物。卡沃特一直都提倡將煤焦用於醫學用途,特別是在處理傷口腐爛及保存解剖用的屍體上。他非常熱心提供李斯特他的石炭酸樣本。

李斯特沒過多久就有了受試者可以測試。一八六五年三月,他在皇家醫院替某個病人切除了手腕骨疽(腐壞的骨頭)。之後,他謹慎地用石炭酸清洗傷口,希望能清創傷口使其不受污染。令他沮喪的是,感染還是出現了,而李斯特被迫承認他的試驗是一場失敗。幾週後又出現另一個機會,因為腿斷掉而被送到皇家醫院、二十二歲的尼爾.凱利(Neil Kelly)。又一次,李斯特將卡沃特的石炭酸用到受傷的腿上──傷口很快開始化膿。但李斯特仍然相信石炭酸是關鍵,並責怪自己造成了失敗:「最後,這證實失敗,而我現在認為,這是因為管理不當。」

若李斯特想要繼續在病人身上測試石炭酸,他需要落實更有效率的系統。他不能只是胡亂測試,因為每個病例彼此間的變因太多,他無法了解該物質真正的效力。有鑑於此,他暫時排除測試手術病例。而因為簡單的骨折沒有撕破皮膚,他推斷微生物除了開放傷口以外,沒有其他進入的管道。他決定將石炭酸測試限制於複合性骨折:骨頭斷裂而刺破皮膚的傷。這種傷的感染率特別高,而且最後經常必須訴諸截肢。從道德觀點來看,在複合性骨折上測試石炭酸合情合理。如果消毒劑沒有發揮效用,腿還是可以截掉(也算是某種必然)。但若石炭酸發揮功效,就能保住病人的手腳。

李斯特對於這個方法保持謹慎樂觀。如今他只需要等著複合性骨折的病人來到醫院就行了。

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約瑟夫.李斯特

格拉斯哥繁忙街道上熙來攘往的馬車聲從日出開始,直至城內多數人都就寢後還未停歇。頭重腳輕的馬車在不平坦的路面上危險地走著,而公車則是塞滿乘客,喀噹喀噹地駛過雍塞的大道。出租馬車以莊嚴的步伐開過,商人堆滿供給市場貨物的推車以狂亂的速度在車輛縫隙竄進竄出。不時,一輛披著黑布的靈車與悼念者行列會讓喧囂短暫肅靜下來,但多數日子,路上都是人流車流絡繹不絕。像格拉斯哥這種過度擁擠的城市,聽起來「彷彿創世以來的所有馬車輪噪音全部混合化作一聲抑鬱、哀嘆的悶哼」,當代曾有人這麼寫道。這座城中的每日嘈雜之音對於外來人的眼耳都是一種衝擊。

一八六五年八月初潮濕的一天,十一歲的詹姆斯.格林里斯(James Greenlees)一腳踏進了這樣的混亂。他已經無數次穿越過這些街道,但在那麼一刻他的注意力飄散了。他一踏進繁忙的交通中,一輛貨車就這樣衝上他,讓他痛倒在地,左腿被壓在其中一個金屬框邊的車輪下。駕駛停下馬車慌亂地跳了下來。旁觀者蜂擁至意外現場。格林里斯躺在那裡尖叫著,滿臉淚水。他的脛骨在馬車的重壓下碎裂,並穿刺小腿肌膚突出流血。若想要救回他的腿,他就必須盡速到醫院。

這般狀態下的格林里斯很難被送到醫院。先是要讓沉重的車輪從他腿上移開,還得非常小心翼翼地將他移動到湊合用的擔架上,穿過城市到達醫院。他在意外後三小時抵達皇家醫院。真正進到病房時,格林里斯已經大量失血,情況危急。

身為當天下午值班的外科醫生之一,李斯特在男孩一被送進醫院時就接到通知。李斯特保持冷靜評估狀況。碎裂並不乾淨。更令人擔憂的是,格林里斯腳上的開放傷口在穿越城鎮來到醫院的路上,已經沾染上了污泥和塵土,可能無法排除截肢了。李斯特知道有許多狀況沒有這男孩嚴重的複合性骨折病人都因此死亡。若是他的岳父詹姆斯.賽姆,可能會立刻動手術;但李斯特意識到格林里斯還相當年輕,少了一條腿很可能就會讓這男孩淪為次等公民,大大限制了他未來的工作可能。若無法走路,這男孩要怎麼維持生計?

但事實還是一樣:延緩截肢無疑會讓格林里斯的生命陷入危險。若男孩因此引發醫院感染症狀,在感染發生後截去他的腿可能無法阻擋敗血持續蔓延。同時,李斯特仍然相信石炭酸可以阻擋感染。這是他一直在等待的機會。李斯特迅速做出決定。他決定要賭一賭消毒劑這個方式。

他動作迅速,先替男孩施加了氯仿麻醉,這時候的他已經痛到神智不清了。格林里斯腿上的開放傷口已經暴露在外數個小時。他必須在任何已經進到傷口內的微生物加倍滋長以前,先清理傷口的血。在他的住院外科醫生麥克菲(MacFee)的協助下,李斯特開始用石炭酸徹底清洗傷口。接著他用油灰覆蓋住傷口,避免石炭酸溶劑因為血液及淋巴排出而被沖掉或稀釋。最後,他在敷料上方放了一個錫蓋,阻止石炭酸進一步蒸發。

接下來的三天,李斯特照料格林里斯復元,他每過幾個小時會拿起錫蓋,並在敷料上倒更多石炭酸沖洗傷口。儘管才剛經歷過這般創傷,格林里斯的精神卻很好,而李斯特也注意到他的胃口正常。最重要的是,李斯特察覺當他每天檢查男孩的腿時,敷料沒有散發出任何腐敗味。傷口正在乾淨癒合。

到了第四天,李斯特移開繃帶。他在他的病歷本寫下,傷口周圍的皮膚輕微泛紅,但並沒有出現化膿。沒有膿汁出現是個好徵兆。但泛紅卻讓李斯特不安。顯然石炭酸正在刺激男孩的皮膚,且製造出了李斯特極力嘗試避免的那種發炎。他要如何抵銷這個副作用,卻又不削弱石炭酸作為消毒劑的威力呢?

李斯特在接下來的五天嘗試用水稀釋石炭酸。很遺憾,這樣並沒能抵銷消毒劑導致的泛紅。於是李斯特轉而用橄欖油來稀釋這個化學溶劑。這看似對傷口具有鎮靜的效果,而且也沒有削弱石炭酸的消毒特性。很快地,格林里斯腿上的泛紅消退,傷口開始閉合。新的配方發揮功效了。

小腿被馬車壓碎後的六週又兩天,詹姆斯.格林里斯走出了皇家醫院。

現在李斯特確信石炭酸就是他長久以來尋找的消毒劑,他在接下來的幾個月用相似的方式治療皇家醫院一個又一個的病人。有右脛骨被馬踢到碎裂的三十二歲工人,還有因為鐵鍊鬆脫,被高掛在四呎以上、重達一千三百五十磅的鐵箱砸爛腿的二十二歲工廠工人。其中一個比較令人心碎的案例,是一個十歲的男孩,他在工廠工作時手腕被蒸汽驅動的機器夾住。李斯特記錄道,男孩哭喊求助了兩分鐘,但都沒有人來幫忙。同時,機器繼續運作,「切入前臂的尺骨,夾碎了中段〔骨頭〕,橈骨〔向後〕彎折。」男孩被送至皇家醫院,那時他骨頭的上部碎片從皮膚穿刺而出,兩條長二到三吋的肌肉就懸在開放傷口的邊緣。李斯特救回了男孩的手臂,也救回他一命。

一切也並非都風平浪靜。李斯特這次經歷了兩次失敗。其一是一名被擁擠的公共巴士輾過腿的七歲男孩。李斯特前往度假,並將照料工作交給麥克菲醫生時,男孩感染了醫院壞疽,他在照護傷口時沒有李斯特那樣一絲不苟。男孩最終活了下來,但一條腿沒了。另一個則是在初次手術完成後數週突然過世。「幾天後,」李斯特寫道,「發生嚴重大量出血,血浸透了床,滴到下方的地板。」後來醫護人員才注意到,原來是男人骨折處有一塊尖銳的碎骨刺到大腿的膝膕動脈,導致這名五十七歲的工人流血致死。

一八六五年,因複合性骨折住院而受到李斯特照護的十個人之中,有八個在石炭酸的幫助下復元了。如果不算麥克菲醫生照顧的那一次截肢病例,李斯特的失敗率是百分之九。如果加進這截肢的病例,他的失敗率是百分之十八。對李斯特而言,這是絕對的成功。

以李斯特獨有的方式,他覺得盡可能的徹底相當重要,也想在宣布他的發現之前評估石炭酸對其他傷口的效力。李斯特的方法能否在手術案例中奏效就是最終極的測試。見證羅伯特.利斯頓那場象徵無痛外科時代來臨的歷史性乙醚手術,至今已經過了二十年。從此以後,外科醫生在準備要多麼深入切進身體時變得更為大膽。隨著手術變得越趨侵入性,術後感染的案例就越多,也越可能發生。如果李斯特能夠減少或消滅這個威脅,讓外科醫生能夠施行複雜度更高的手術,而不用擔心病人的傷口引發敗血症狀,外科的本質將永遠改變。

他首先將注意力轉到膿腫上,尤其是因為脊椎結核併發的膿腫,也稱作腰大肌膿瘍。當大量膿汁集中在腹腔後面的長條肌肉上時,就會引發這樣的膿腫。它們通常會長大到開始擴張至腹股溝,導致需要切除及引流。然而,腰大肌膿瘍所形成的身體部位容易招致感染,而手術介入又極度危險。

接下來的幾個月,李斯特開發出一套用石炭酸消毒切口周圍皮膚的技術,並用和他給格林里斯治療相似的類油灰物作為凹洞敷料。他以一般的白堊粉(石灰硝酸鹽)混合石炭酸調劑放入煮沸過的亞麻仁油中。在傷口和油灰之間,他放了一塊也泡過石炭油的棉。滲透過棉絨的血在底下結成了痂。敷料每日更換,但浸過油的棉絨就放著不動。當到了移除棉絨時,坑洞就留下了一個牢固的瘢,或是疤。在寫給父親的信中,李斯特自豪地說:「以這種方式治療膿腫病例的過程與整個化膿主題的理論是如此美好和諧,除此之外,現在的療程變得相當簡單容易,任何人都可以實施,實在讓我歡喜不已。」

一八六六年七月──正當李斯特還在微調他的石炭酸術法時──他發現U C L系統外科主任的位置空了出來。雖然在格拉斯哥一切順利,李斯特仍然渴望回到母校,好讓他能夠更靠近現在已經八十歲的父親。這個期待更吸引他的一點在於,教授職位同時伴隨著在大學醫院的永久職位,也就是他事業起步的地方。

李斯特寫信給布魯厄姆男爵,他同時是U C L 及醫院的董事長,請求他支持自己的候選。隨信附上的是印刷版的〈治療複合性骨折的新方法通知〉(Notice of a New Method of Treating Compound Fractures)。李斯特在文中支持化膿的細菌理論。除了他的朋友、家人及同事圈,這是他首次發表他的消毒原則。在尋求布魯厄姆男爵的支持不久後,李斯特就收到自己沒有贏得職位的消息。但李斯特沒有讓這個消息干擾他的研究太久。「最近我有時在想,如果我在大學醫院工作,我可能就無法像現在這樣。」李斯特在收到自己的拒絕信後不久寫信給約瑟夫.傑克森。「我在這裡工作可能有用得多,儘管這樣也默默得多。」

李斯特繼續進行石炭酸實驗,將治療延伸到包括撕裂傷及挫傷。其中有一次,他從某個男人手臂移除了一顆大型腫瘤。腫瘤的位置實在太深入體內,李斯特認為若不是使用了他的消毒系統,傷口一定會化膿。那男人的命和手臂都被救回,而他也在幾週後出院。

每一年李斯特的方法都出現了有效的證明,他這才開始意識到這背後的意義。「我現在執行移除腫瘤的手術,或等等,是以與過去截然不同的感覺進行;事實上,外科也已經變得完全不同,」某天他在給父親的信中這樣寫道。要是李斯特能讓世界相信他技術的效力,他的領域未來將有無限可能。

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書籍介紹

《李斯特醫生的生死舞台:從恐怖醫學院到外科手術新紀元,消毒之父約瑟夫.李斯特的信念與革命。》,網路與書股份有限公司(台灣分公司)出版
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作者:琳賽.菲茨哈里斯
譯者:蘇文君

本書以1846年英國首場使用麻醉藥的手術開始,展開了當時還只是個醫學生的外科手術消毒技術之父——約瑟夫.李斯特(Joseph Lister)不凡的一生。琳賽.菲茨哈里斯化身為但丁,帶領我們穿越十九世紀駭人的外科世界,以細緻的筆觸描繪李斯特這位醫療史上其中一位最高瞻遠矚的人物,如何竭力把維多利亞時代的屠夫扭轉成專業的外科醫生,開啟人類存活史上最安全無虞的現代世界。

外科手術在十九世紀前僅被視為一門屠宰技術,血腥、粗暴得令人震撼,醫生在麻藥還沒發明的年代,是以動作快和蠻力而獲取名聲。那也是一個只是斷腿也會導致截肢的年代,醫生施行手術時穿著血跡斑駁的衣服、手也不洗,接連在不同病人身上使用同一套未經清洗的器械,因此有一半病人無法活著走出手術室,術後的死亡率更是今天的十倍。即使是醫生本身,亦很容易於解剖屍體時不慎割傷自己而受感染死亡——踏進醫院無異於走進死亡的通道。當時醫學界的觀念認為傳染病是透過氣體傳播,他們還不知道髒污的環境會讓人類傷口受到細菌感染。李斯特察覺到這點,於是在科學世界所知微乎其微的領域中無畏探索,到底是什麼一次又一次奪走病人的性命。他發表大膽前衛的言論,聲稱細菌即是真正的兇手,一步步揭開傳染病的謎底。

李斯特最不朽的成就,在於成功地讓消毒學說遍地開花。儘管一開始遭到滿腹懷疑的同業阻撓與誣告,但他積極教導年輕的醫學生,建立起一系列消毒的醫療守則。李斯特的門徒帶著他的概念、方法,以及那無可動搖的信念,堅信只要正確、一絲不苟地實施這得來不易的技術,因手術而拯救的生命,將會大幅超出因手術意外而流失的生命——由此畫下了醫學與科學結合的新紀元,挽救了許多人的生命。

從此以後,知識之於愚昧的優勢、勤勉勝過疏忽的態度,定義了外科的未來。

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