《便宜沒好藥?》:新藥該如何命名,成為迫切的實務、經濟與政治問題

《便宜沒好藥?》:新藥該如何命名,成為迫切的實務、經濟與政治問題
Photo Credit: Martin Cathrae, CC BY-SA 2.0

我們想讓你知道的是

統一的學名是科學家與醫藥從業者數十年來的計畫成果,他們相信理性語言能為藥物世界合理地建立秩序;這樣的樂觀精神和生物醫學國際主義不謀而合,後者強調了在戰後初期成立世界衛生組織的重要性。某方面來說,這個計畫意外地相當成功。然而在其他方面,它卻徹底失敗。

作者:傑瑞米・葛林

建立藥物世界的秩序
Ordering the World of Cures

為貓命名可不是假日消遣,

這是困難的事;

如果我說,一隻貓必須有三個名字,

你大概會以為我和帽客一樣瘋。

──T.S.艾略特,《為貓命名》(The Naming of Cats),一九三九年

出現在路易斯.卡羅(Lewis Carroll,譯註:著有《愛麗絲夢遊仙境》)與T.S.艾略特(T. S. Eliot)作品當中的諷刺角色瘋狂帽客(Mad Hatter),代表著十九世紀末到二十世紀初的雜貨、毛皮商與染匠,這群人的瘋癲來自於長年接觸職業所需的合成化學物。而對於想弄清楚二十世紀中期的複雜合成化學物的人來說,化學物的名字同樣讓人抓狂。化學物質確實變成了更難理解的東西。十九世紀前期,大部份的應用化學領域還能以簡易的別名來應付(例如奎寧、嗎啡與甘汞〔calomel〕),而到了二十世紀初,石化與染料工業的發展創造了各種命名晦澀難懂的新化合物,有如一本怪獸圖集。新藥該怎麼命名成了迫切的實務、經濟與政治問題。

對於這些來自有機化學實驗室的新化合物,所有的國際會議都投入於爭論它們該怎麼命名。一八九二年的日內瓦會議,與一九三○年的國際純化學和應用化學聯合會的列日命名原則(Liège Nomenclature of the International Union for Pure and Applied Chemistry,IUPAC)便成功創造了化學的國際語言;然而,它們為了專一性也犧牲了實用性。分析化學家或許能接受「(5 α,6 α)-7,8-didehydro-4,5-epoxy-17-methylmorphinan-3,6-diol diacetate」這樣結構精確的IUPAC命名,用它來稱呼一顆合成止咳藥,然而對於開立處方的醫師以及依此領藥的藥師與病人來說,這無疑是自討苦吃。

做為現代化學藥物的搖籃,瑞士與德國的化學公司為自家新產品發明了好記的商標或商品名來繞過這個問題。德國拜耳藥廠(Farbenfabriken Bayer)就把上述止咳藥命名為簡單好記的海洛英(Heroin)。此外,拜耳也把知名的退燒藥水楊酸(acetylsalicylic acid)命名為悅耳且帶有樂觀意味的阿斯匹靈。同樣地,在人力稍微不足的美國藥廠研究實驗室,例如派德,它們生產的合成荷爾蒙「(R)-4-(1-hydroxy-2-(methylamino)ethyl)benzene-1,2-diol」以腎上腺素(Adrenalin)為名來銷售就好多了。藥物商標簡短、悅耳、實用又好記,很適合在專一但笨重的化學語言以及臨床與藥學的實際需求之間擔任橋樑。

然而,太成功的新藥商品名反而會威脅藥廠的自身利益。在一個逐漸將複雜合成藥物融入日常生活的社會,當這些琅琅上口的稱號開始流傳時,它們時常從私人商標淪為通俗語言。就像全錄與舒潔,阿斯匹靈與腎上腺素很快就變成了醫師、藥師與病人在日常生活中使用的俗名(common name),讓拜耳與派德藥廠的經理相當苦惱。這個過程現在被稱為「商標通用化」(genericide,譯註:商標被通用化〔generic〕所消滅〔-cide〕),而從智慧財產權的觀點來看,如果把商品名視為私有財產,另外創造非專利(nonproprietary)的公用名,這樣或許就能保護商品名。

十九世紀末,藥廠已經瞭解為這些新化合物制定第三種命名以供大眾使用的重要性。在太過專一以致讓人無法忍受的「(5α,6α)-7,8-didehydro-4,5-epoxy-17-methylmorphinan-3,6-diol diacetate」與醒目的商品名海洛英之間,它們可以再取一或多個俗名,例如二乙醯嗎啡(diacetylmorphine,morphine diacetate)。在一九一七年的《與敵國貿易法》(Trading with the Enemy Act)允許美國政府能獲取德國藥品專利之後,聯邦交易委員會(Federal Trade Commission,FTC)便規定這些藥物的美國版本只能以非專利名上市。於是,拜耳的巴比妥酸衍生物魯米那(Luminal)被改名為苯巴比妥(phenobarbital),佛羅拿(Veronal)則變成了巴比妥(barbital)。二○年代,少數美國藥廠開始自願為新藥設計非專利名,而一九三八年的《聯邦食品、藥品及化妝品法案》(Federal Food, Drug, and Cosmetic Act)也規定所有藥物都要有「常用或慣用的名字」。不過,藥物俗名仍然五花八門,缺乏管理。幾乎沒有人在意藥物是如何命名,由誰命名,以及這個名字指的是什麼。藥名的公私性質互相重疊,形成了智慧財產權聲明的難解之結,例如磺胺二甲嘧啶(sulfamethazine)這個藥名在四○年代的英國屬於俗名,在法國卻被當成商標。

本章節將描述四○和五○年代的特殊時刻,一群不同的行動者嘗試為藥物世界建立秩序,讓每種新藥都能擁有真正的名字。二戰後,來自世界衛生組織、美國醫學會與其他機構的改革者試圖創造一套國際認可的通用藥名系統。這些自詡為藥物命名專家的人來自不同的產業、專業與國家背景,他們為藥名找到了理性的語言,這或許能為藥物治療創造更合理的途徑。


統一的學名是科學家與醫藥從業者數十年來的計畫成果,他們相信理性語言能為藥物世界合理地建立秩序;這樣的樂觀精神和生物醫學國際主義不謀而合,後者強調了在戰後初期成立世界衛生組織的重要性。某方面來說,這個計畫意外地相當成功。然而在其他方面,它卻徹底失敗。

命名法則

一九四八年秋天,巴黎醫學院的藥理與藥物學教授勒內.阿札爾(René Hazard)寄了一系列備忘錄給他在日內瓦的同事。阿札爾是法語世界的藥學權威,著有深具影響力的《藥理學與治療精要》(Précis de thérapeutique et de pharmacologie),並制定了《法國藥典》(French Codex)。阿札爾抱怨全世界的研究者、醫師與藥師越來越難在藥物研究上進行合作,因為「對於同一處方,每個國家都沒有參考其他國家的命名法,而是自行制定不同的俗名。」為了推動生物醫學研究與臨床實務的進展,阿札爾提議創造一個「國際通用命名」,「它能翻譯成世界上的每一種語言,並且受國際保護」。

阿札爾的電訊送到了世界衛生組織(幾個月前才開始正式運作的聯合國特別機構),在統一藥典專家委員會(Expert Committee on the Unification of Pharmacopoeias)的會員間流傳。早期的世界衛生組織完全屬於定義上的專家政治(technocracy),也就是說,大部份的工作是由精心挑選的跨國專家委員會執行。包括世界衛生組織憲章以及首位秘書長布羅克.奇澤姆(Brock Chisholm)都表明,世界衛生組織的主要目標不只是作為政治團體或超國家的監管機構,還要在技術上嵌入各國的醫療系統。

因此,世界衛生組織的早期重點計畫就是統一生物醫學知識,讓一件事物能被任何地區與使用任何語言的人理解為相同的東西。目前更新到第十一版的世界衛生組織國際疾病分類系統(international classification of disease system, ICD)提供了全面的病理分類法,現在是全美國的門診與住院部門不可或缺的一環。世界衛生組織腫瘤分類系統(WHO classification of tumors system)讓醫師與病人能參考收集相似病例的統一條目來比較預後,瞭解什麼情況可以先觀察,什麼情況要積極處理,而什麼情況則以安寧療護為主。同樣地,戰後早期的世界衛生組織藥物部門也嘗試制定單一且國際性的科學語言,以協調多個令人困惑的藥物命名系統。

由於需要一個或許能完美連結物質與字詞世界的理性語言,世界衛生組織推動了一系列讓人聯想起波赫士短篇集或約翰.威爾金斯(John Wilkins)的《哲學語言》(Philosophical Language)的烏托邦計畫。不過,統一藥典專家委員會計畫的真正先行者要追溯到短命的國際聯盟;在一九二五年的布魯塞爾會議之後,它們開始漫不經心地制定統一的國際藥典(Pharmacopoeia Internationalis),起先規定以拉丁文書寫,因為只有它「能被各種語言毫無保留地採納」。然而,阿札爾也在一九四八年承認,單純把化學藥名換成拉丁文不足以簡化溝通。從布魯塞爾會議之後的十幾年間,不同語言的藥物列表(主要是《英國藥典》、《美國藥典》與《法國藥典》)常為相同藥物定出截然不同的類拉丁文命名,或反過來把同個名字用在天差地遠的藥物上。和阿札爾一樣,世界衛生組織專家委員會的美國成員E.富勒頓.庫克(E. Fullerton Cook)批評,這些藥名在翻譯成西班牙文、荷蘭文、丹麥文、義大利文、阿拉伯文、中文、日文、俄文及其他非羅曼語系語言時都產生了不一致的情況,而這些狀況在法國、英國與美國市場上則相對輕微。

對老藥來說,除了在國際上持續增加的正式藥名(official names)所引起的混淆,國內多種藥物的同義詞又讓情況雪上加霜。即使在同個國家,許多藥物經過長時間的使用也累積了各式各樣的俗名,而藥師必須全盤掌握。例如,四○年代的美國醫師可能會將強心劑毛地黃(digitalis)的處方寫成威瑟林酊劑(〔Withering’s Tincture〕紀念其著名的發現者)、狐狸手套(〔foxglove〕依提煉出毛地黃的植物命名),或直接是毛地黃。一九四六年,《執業者》(Practitioner)的某篇文章便批評新藥命名「總是讓人惱怒與尷尬;一個直截了當的藥物可能有一打以上的名字」。專家委員會在籌備第一版《國際藥典》時發現阿斯匹靈(水楊酸)至少有六十六個同義詞,其中部分藥名在某些國家是俗名,在其他國家卻是商品名,反之亦然。

更複雜的是,新的科學地方語言迅速凌駕了拉丁文,成為統一語言。一九五一年,就在第一版《國際藥典》完成籌備後,《英國藥典》總監宣稱未來出版將全數使用英文,因為將創新的治療形式翻譯為拉丁文相當荒謬,「等於是把最博學的人文學者的才智浪費在創造『濃縮人類紅血球』(Concentrated Human Red Blood Corpuscles)這種勉強稱得上是拉丁文的字詞」。將本來就複雜難用的化學字詞變成拉丁文,例如把acetomenaphthone和sulphadimidine加上額外音節變成acetomenephthonum與sulphadimidina,這無法幫助要在門診、醫院與藥房裡念出並寫下這些名字的人。

什麼樣的語言能取代拉丁文?二戰結束時,英文顯然贏過了法文和德文,成為國際科學交流的優勢語言。另外,戰後初期的政經局勢也確立了美國的地位,讓美國在建構與資助聯合國國際官僚(尤其是世界衛生組織這樣的科學機構)的過程中掌握了主導權。因此,當世界衛生組織新成立的非專利藥名專家小組委員會(Expert Subcommittee on Nonproprietary Names)期望以美國藥典規範為主要原型(透過與美國醫學會藥物與化學理事會〔Council on Pharmacy and Chemistry〕的密切合作)來管理複雜的藥名新世界時,這也不太讓人意外。

相關書摘 ►《便宜沒好藥?》:「新藥」要過多久才算夠老,能製造它們的學名藥?

書籍介紹

《便宜沒好藥?一段學名藥和當代醫療的糾葛》,左岸文化出版
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作者:傑瑞米・葛林
譯者:林士堯

醫藥支出不斷攀升是當今社會面臨的危機,專利過期之後的「學名藥」,能否減緩財政負擔呢?

本身也是醫師的葛林,從歷史觀點出發,談及原廠藥與學名藥之間的爭議、醫藥專業的利益衝突、藥廠間的利害關係、專利的攻防戰,最後論及全球的藥品市場。在詳細的資料爬梳當中,呈現學名藥對當代醫療照護的意義。學名藥除了節省醫療成本,也讓我們正視「選擇的政治」背後的風險和報酬。

雖然學名藥與原廠藥具備相同的活性成分,但是兩者之間存在著「相同,卻又不相等」的差異,這樣的差異往往引爆爭議。從病患權益的角度切入,學名藥和原廠藥之間的相似性是如何建立?攝入人體之後,同樣的成分會有相同的吸收率嗎?科學(例如:藥物動力學)在其中如何扮演監管角色?療效重要,還是成本優先,還是情況比這個更複雜?

從醫藥分工來看,醫師、藥師和健康照護系統各方角逐決策權,「誰」有資格決定何時該用學名藥。從公衛角度切入,學名藥提醒我們另一種符合經濟、節制成本的用藥模式,以達到群體受惠的目的。從選擇自由的考量觀察,學名藥活絡了照護系統,創造繞過原廠藥把持的替代方案,提供用藥組合的另一種可能。

從消費者運動的觀點,病患如何學習藥物知識,從被動者變成主動的消費者,也間接挑戰醫師權威。從產業面分析,我們不該貶抑學名藥廠,一個國家如果能夠擁有優良的學名藥廠就能確保該國人民的健康福祉,甚至學名藥廠變身為跨國巨人,成為出口主力。

這不是一本起底藥廠黑幕的書,葛林透過層層歷史進展,揭示醫療治理的深刻意涵。我們應該重新思考:創新VS.模仿,小公司VS.跨國企業,以及公共衛生VS.私營市場這些對立觀點。最後,我們會發現,學名藥是少數「便宜有好物」的例子。

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Photo Credit:左岸文化

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航