英國最大長者服務組織「Age UK」如何提供整合照顧與失智服務?

英國最大長者服務組織「Age UK」如何提供整合照顧與失智服務?
Photo Credit: Age UK

我們想讓你知道的是

筆者在2018年6月11日,隨銀享全球舉辦的「英國銀髮創新參訪團」一整天參訪了這個單位下的總會和兩個分會。本文除了將介紹個人獨立協調員(Personal Independence Coordinator,簡稱PIC)外,也將說明在Croydon和Camden兩個分會的特色服務。

文:江宜錦(芥菜種會習藝所營運部主任)、芥菜種會習藝所營運部主任(安訢醫療執行長)、巫瑩慧(雙澄照顧創新工作室)

銀享全球自成立以來,透過各種國際連結和創新知識的導入,捲動銀髮創新動能,翻轉高齡社會的未來。2018年6月9日-16日舉辦了「銀享全球英國銀髮創新參訪團」,此行聚焦英國從整合服務、藝術及社會參與、到成效導向服務輸送體制的建立,本文為團員宜錦、斐可、瑩慧聚焦英國最大的長者慈善服務組織Age UK的精彩觀察。

前言

許多人在健康或中年時,疾病和年老是很遙遠的,甚至於很少或不曾去想過。等到那一天來到,忽然覺得措手不及,不但沒有心理準備,也不知道從哪裡開始著手照顧問題。隨著高齡化的社會來臨,我們來看看英國的民間組織Age UK有甚麼樣的應變方式。

英國最大的長者慈善服務組織 Age UK

Age UK目前旗下有超過160個各自獨立的分會,它的宣導圖騰中有一句非常簡單的句子「愛護老年 Love later life」。宗旨在於:「提供建議」、「協助自立」、「減少孤獨」,至今服務的長者超過700萬名。在總會的綱領下,也鼓勵每一個分會去發展獨特的服務模式,讓在地的高齡者可以更自在的享受老後的生活。

筆者在2018年6月11日,隨銀享全球舉辦的「英國銀髮創新參訪團」一整天參訪了這個單位下的總會和兩個分會。本文除了將介紹個人獨立協調員(Personal Independence Coordinator,簡稱PIC)外,也將說明在Croydon和Camden兩個分會的特色服務。

個人獨立協調員 PIC

Age UK整合照顧服務(Integrated Care Services)運作的程序,是從家庭醫師發現個案問題開始啟動,交由個人獨立協調員(以下皆以PIC稱呼)對長者做通盤的了解,以及思考志工可以扮演的角色。接著和相關人員組成的團隊,進行個案專屬的照顧和管理。

步驟一:家庭醫師發現個案問題

步驟二:PIC(參考下方圖左)

  1. 聯繫長者探詢服務意願。
  2. 了解服務需求。
  3. 媒合志工。

步驟三:回歸照顧小組討論(家庭醫師、PIC、社工、專業人員,參考圖右)

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步驟四

  1. 制定專屬個案管理計畫和資源連結(交通接送、社會互動、訊息和諮詢、採購、跌倒預防和其他協助等)。
  2. 定期回到步驟三討論。

步驟五

  1. 檢視整體的團隊服務。
  2. 志工參與的社區連結。
  3. 檢視立即的需求和障礙。
  4. 強化自我照顧、同儕支持和減少孤獨。
  5. 檢視財務和經濟的資源。

整個運作的機制是結合當地的志願服務團體、衛政和社政單位,針對有多重慢性疾病且是住院高風險的族群,進行醫療及非藥物的支持與服務。上圖中的專業人士除了區域護士外也可以是藥師或相關專業。團隊中也會聘用兼職的支援工作者(support worker),他們採時薪制,有專屬的訓練。表現良好時,也有轉換成PIC的機會。特別是在比較偏遠或志工不容易招募的區域,就會以支援工作者做為PIC的協助人力。

提供個案的服務一般先設定12周,因為12個禮拜是養成新習慣的基礎。如果這段期間無法達到預期目標,也會延長時間做對應的調整。當計畫結束後兩個月,PIC也會打電話給長輩,了解他們後續的狀況。

團隊在執行過程中,會因為人、事、地、物等特定的需求,而延伸發展出不同的計畫,針對個案做更好的賦能與復健。但計畫的概念都是相同的,那就是在一個平台上去做資源的串接。

Age UK Croydon的整合聯盟(One Croydon Alliance)

Croydon是1995年成立的社會福利機構,2010年加入Age UK平台,建立以幸福感為核心的價值,協助200多位長者提升其自立能力和降低緊急照護。服務項目從居家服務、防止摔倒安全計畫、住院期間的生活協助和返家生活適應訓練。目前有18個PIC、三個支援工作者及50名志工。志工沒有對應的時薪,但他們可能需要陪長輩去日照中心等,這些所產生的交通費(衍伸費用),仍會由單位支付,志工也會有對應的培訓。

它們的PIC計畫稱為One Croydon Alliance,邀集在地的醫療健康服務(如台灣的衛生所)、家庭醫師聯盟、衛福部基金信託、地方政府、Age UK Croydon等單位來加入聯盟,每個單位都是平等的位置。2015年開始整合在地的團隊,2016年11月推動社區整合網絡(Integrated Community Networks, ICNs)服務,主要強調「復能及復健」出院準備、家庭支持等相關項目。把社工、藥師、家庭醫師、居家護理、PIC等專業結合在一起。目前有57位家庭醫師參與輪值,他會在所服務的區域去整合需要對應的資源。

首先,個案必須本身有兩種以上的慢性疾病,其次是一年內已經入院兩次以上,費用由計劃本身支付。很多人雖然沒辦法符合條件,Age UK有相當多其他福利單位,可以做另外的協助。當然,長者可以決定要或不要接受Age UK的服務。如果回應不需要的,該單位會打電話再次確認,再不要,家庭訪問時會做說明再次確認。

收到個案後工作人員到家訪問,會用引導式的對話進行約1.5小時的會談。每個人都希望自己的訴求被聽見,所以訪談時PIC這個角色需要完整的聆聽他們的需求,讓個案覺得被支持與關注,反思自己生活目標是什麼,再一同訂定計劃共同達成目標。計劃期間以12周為一個單位,除了醫療介入,還包含財務、興趣、嗜好。時間到就再評一次,成功或非成功,不管執行進度或量化都要回報。

專業團隊成員每週花半小時討論九個個案:六個舊案和三個新案,探討每個長者全方位的需求整合。一年半已服務超過300人,也成功地預防了100個以上的住院。其目標是希望把過去放在後端急性醫療的處置,提到前端的社區預防,而且是經由連結在地社會福利、衛生醫療和政府等機構來共同完成,這是過去不容易達成的平台。

個案分享

羅勃的太太是癌症患者,他是主要照顧者,因為太累、呼吸急促而入院。太太後來去世了,羅勃也開始失能。因為住家是二樓沒有電梯,每次去醫院都要出動一輛救護車及兩個救護人員抬下來,回來後再抬上去。而且因為沒有體力下樓去和鄰居或社區互動,更覺得孤單。


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