分散醫療藥事服務,日本、韓國都做到了,台灣在幹什麼?

分散醫療藥事服務,日本、韓國都做到了,台灣在幹什麼?
Photo Credit: Jamie@Flickr CC BY SA 2.0
我們想讓你知道的是

健保開辦至今,藥品費用從兩百多億元成長至一千六百億元,非常驚人。這裡有太多資源浪費及以藥養醫的缺陷,徒讓「醫藥分業」只停留在法律名詞階段,而無法真正落實。儘管現在健保卡已有重複用藥監測,但並無法解決藥價黑洞的問題。

唸給你聽
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文:王惠珀

藥師合理調劑量是尚方寶劍

限定藥師合理調劑量的基本精神是落實小眾服務、分散風險、蓄積人本照護的能量。

2004年衛生署在制訂「醫事人力配置」標準時,我以健保資料庫的處方箋數計算藥師的每日合理調劑量,當時健保一年的處方箋三億張,登記有案的執業藥師三萬人,扣除未與健保特約的以及從事非調劑工作的藥師,從事健保特約工作的藥師估計約有1.5萬人。一年以三百個工作天為計算基礎,我建議以60張為「藥師之每日合理調劑量」,事實上這個數字已比日本規定的40張要多出50%。

到了2014年,健保署訂出給付標準,超出限量的藥事服務費減半給付:醫學中心門急診70張、區域醫院80張、地區醫院100張。

根據健保資料,當時台灣藥師平均一天調劑150張處方箋,以工作八小時計算,則是3.2分鐘調製一張處方箋(日本是12分鐘)。這樣的數字隱約透露出藥事服務畸型發展的訊息——基層藥局拿不到處方箋,那麼,醫院藥師的每日處方箋調劑量應遠高於150張。

以醫院領藥處的跑馬燈看到的數字除以調劑檯數,藥師平均一天調劑的處方箋數遠比150張要多。我選了一家公立及一家財團法人私立醫學中心,進行藥師調劑量的田野調查,發現藥師平均一天調劑的處方數分別是105張及365張,比日本的藥師一天40張高出好幾倍。難怪我們的醫院藥師永遠拚命低頭調劑,除了出錯機率偏高,更無暇對病患進行藥物諮詢,這是在服務「藥品」,而不是服務「人」。

諷刺的是,大型醫院的藥師忙得天昏地暗,全台七千多家藥局,只有五成五(3,500家)藥局與健保特約,每天的調劑量平均不到十張,形同空轉。國家教育培訓的藥師,淪落到無劑可調,真是無語問蒼天。

我衷心期待醫藥合作,只有建立醫師、藥師及病人互相依存的照護模式才能落實醫藥分業,才能創造三贏。但這三十年來,我們看到的盡是醫界與藥界無止盡的對立內耗,擾擾攘攘,得到的只是減損的專業形象,令我這個藥學教授在國際專業圈抬不起頭,非常沮喪。政府若再拿不出辦法解決醫藥不分業的問題,只是以精英的傲慢,透過專業的角力,在與醫藥分業政策背道而馳的路上狂飆,比我更沮喪的,應該會是手無寸鐵、任人宰割的人民吧!

2016大選前,民進黨副總統候選人陳建仁出席藥師節慶祝大會時說:「執政後將落實醫院釋出慢性病連續處方箋,並將依健保法規定,處理藥事服務費與藥品獨立總額,且落實醫藥業分業單軌制。」大仁哥現已貴為掌管國家名器的副總統,是否能信守選前的承諾,徹底落實醫藥分業的政見?大家不妨拭目以待。

從以上的狀況描述,我們看不出來醫療照護有走向分散服務,分散風險的趨勢。當我晨運跑過信義路三段時,看見健保署外牆「鼓勵轉診」的招牌從天而降,覺得諷刺,拍下來做紀念。因為我看著就像狗咬尾巴,原地打轉,瞎忙。我們自豪有世界上最好的健保,舉世稱羨,喊口號就會促成轉診?且看日本及我國現狀,日本如何做到分散醫療藥事服務以及促成轉診,可以做為我們的借鏡。

日本做到了,台灣在幹嘛?

前陣子媒體吹捧帶著休閒風的「分子藥局」令人驚豔,應觀光化。藥局星巴克化,提供病人優質的等待空間,在日本巷弄間到處都是,有甚麼好驚豔的?台灣哈日,連鄰居怎樣在過日子都不知道,媒體真是井蛙。

2003年我到東京參訪,星巴克化的藥局隱身於巷弄間,到處都是,成為人民的好鄰居,藥局藥師成為人民的家庭藥師。他山之石可以攻錯,回來後極力提倡以日本的經驗為師,改變藥品給付之遊戲規則可以救健保。但是當年的長官說,藥政處長你不要撈過界,不要對健保說三道四。

但我偏要提醒,金錢會說話,藥費是金礦,占健保總額的25%(經濟合作開發組織國家OECD為8.15%,美國為15%),杜絕以藥養醫才可能落實轉診。

「以藥養醫」曾是日本醫療體系的沉疴,為了救健保,日本1988年健保第二次改革時規劃以十八年為期,做到下列四件事:

  1. 原廠藥過了專利就是學名藥,不再受保護,與他廠學名藥競爭,將藥品導入買方市場。
  2. 調降藥價差,讓利潤透明化:最終目標要讓原廠新藥在專利期間有5%的藥價差(利潤),專利過期成為學名藥後,與他廠學名藥競爭,一樣享有2%的藥價差利潤。
  3. 逐年調降藥師調劑量,只給付藥師每日40張處方的調劑及諮詢費。
  4. 藥局來自同一醫院之處方不得超過70%,以此消彌門前藥局。

學名藥政策是用智慧財產權(專利)來規範藥品的保護與去保護。原廠藥去保護成為學名藥之後,進入自由市場競爭,也改變了健保的藥品給付。當利潤不再,以藥養醫的誘因不再,誰還要留住處方?於是處方開始釋出。另一方面,學名藥政策讓藥品有取代,也使得基層不再缺藥,社區處方藥局開始復甦,成功扭轉了病人的就醫取藥方式。加上健保給付藥師每日合理調劑量的規定,這個國家才有了分散處方、分散藥事服務的環境條件。於是,醫療體系重新洗牌,集合式醫院的榮景不再,日本全國的醫院處方釋出率已達91%,投入健保特約的藥局已達97%。

日本、韓國都做到了,台灣在幹什麼?

狗咬尾巴瞎忙的政府

根據健保資料顯示,醫院處方釋出率倒退嚕(2004年0.6%,2010年.04%)。如果連基層診所一起算,處方釋出率34%,但很多是給了肥水不落外人田的門前藥局。台灣有7-11等超商的地方就有藥局,但45%的藥局拿不到處方,乾脆不與健保特約,不服務病人,轉服務沒有病的人。跟日本及韓國朋友談到這些,總令人抬不起頭。健保給付的設計本質上就造成以藥養醫,自然促成當下醫療體系集中化、極大化的就醫態勢,怎可能分級轉診,狗咬尾巴瞎忙罷了。

於是,二十一世紀的台灣社會長成這樣:人口老化,生活7-11化(社區化),醫療Costco化(賣場化)。於是社區長成這樣:雜貨店7-11化(服務及品質優化),藥局雜貨店化(專業弱化),而違反醫藥分業的健保藥局門前化。

政府笨得可以。高喊轉診、提振社區醫療照護的同時,長照2.0政策不包括藥事照護,把可以落實藥事照護及公共衛生照護的藥局藥師擺一邊。因為政府說長照是社區行業,而藥師是機構行業(在醫院配藥即可),也就是說在基層/社區拿不到藥是政策,病人本來就該到醫院看診拿藥。

健保藥品不合理的給付方式

台灣健保「便宜又大碗」,舉世皆知,亦造成極大財務負擔,「健保快要破產」的說法不逕而走。幾年前監察委員黃煌雄曾在報端發表過〈永續健保,人人有責〉一文,針對健保總體檢提出看法:

健保承載不少的肯定,包括高納保率、可近性、社區醫療群的推廣、整合性門診的施行,以及最能象徵健保社會連結功能的IDS計畫…,都讓健保獲得掌聲。但掌聲響起的背後,卻不能不嚴肅面對這幅令人憂心不已的畫面……從開辦之初的二千多億年度預算……健保與醫療產業已緊密結合在一起……但「健保不能倒」不僅政府有責任、醫事提供者有責任、作為納保者的國民也有責任,只有當全體人民都有「健保不能倒」的自覺,而備加珍惜,並願共同維護時,健保才有可能永續。

「永續健保,人人有責?」這樣的說法,讓我覺得很奇怪。健保赤字是制度使然,人民有什麼責任?事實上,藥品的給付造成以藥養醫及讓健保財務失血的藥價黑洞。醫藥界拿人民的身體拚醫療經濟,其中隱藏的用藥風險則是人民在承擔。賠了夫人又折兵,人民才是最大的受害者,有什麼責任可言?

健保開辦至今,藥品費用從兩百多億元成長至一千六百億元,非常驚人。這裡有太多資源浪費及以藥養醫的缺陷,徒讓「醫藥分業」只停留在法律名詞階段,而無法真正落實。儘管現在健保卡已有重複用藥監測,但並無法解決藥價黑洞的問題。

怎麼會這樣?健保藥品不合理的給付方式當然脫不了關係。

書籍介紹

本文摘錄自《吃藥前,你必須知道的事:看懂高消費低知識的台灣食藥文化與真相》,天下文化出版
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作者:王惠珀

吃藥之前,你不能不知道——

  • 藥物食品的管理各自為政,但身體不會一國多治,你,吃的到底是食品,還是藥品?
  • 滿桌中、西藥,到底有沒有效?你,可知自己的身體到底是在拚誰的經濟?
  • 人云亦云的流行文化,讓台灣的健康食品氾濫成災,你,還在樂當藥罐子?
  • 外國的藥真的比較好嗎?你,是不是也以為便宜沒好貨?
  • 為什麼一張處方箋關係你的荷包與健康?你,是否希望不再當冤大頭,讓健保永續?
  • 邁向高齡社會,台灣需要醫病新思維,你,還在迷信大醫院嗎?

本書作者畢生專攻研究發明新藥,擁有四十餘項專利,有鑑於大眾對藥食風險經常掉以輕心,作者秉持知識份子的良知,以人為主體,從社會面深入探討在經濟繁榮的表象下,到底潛藏著怎樣的藥食風險?並以「風險管理」為軸,「提昇藥食環境品質」為標,在「人吃東西」這個大概念下,進一步討論以藥食品的生命週期為核心,提出有關環節及相關個體(包括利害關係人,產品提供者、消費者、社會秩序的管理者等)應有的思考、態度、作為及社會責任。

此外,基於公共政策對環境品質的影響既深且鉅,本書也論及如何透過健保藥品給付遊戲規則的變革,來導引醫療行為及場域的挪移,並建構友善的醫療,以及面對高齡社會可預先做好那些準備。經由作者的娓娓道來,讀者將可洞悉台灣一再陷入食安風暴和以藥養醫惡性循環的根源,提昇對藥與食的正確認識,學會「看懂藥」,從而拒絕用身體拚經濟,全民一起監督政府建構一個永續、友善的醫藥環境。

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Photo Credit: 天下文化

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航

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