衛福部立台北醫院大火9死,消防局:3大原因造成嚴重傷亡

衛福部立台北醫院大火9死,消防局:3大原因造成嚴重傷亡
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起火病房只有10坪,因為面積未達設置「排煙設備」的標準,所以未設排煙設備,但中央警察大學消防系暨消防科學研究所講師勘查過後表示會造成這麼嚴重的死傷,主要在於「濃煙」以及搶救時「沒關門」。

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(2018.8.13 22:00更新)

(中央社)位於新北市新莊的衛生福利部台北醫院護理之家今(13)日凌晨發生火警,共造成九死10重傷六輕傷。新北地方檢察署檢察官前往火場勘驗,新北市政府消防局與內政部消防署調查原因。與消防局共同進入火場會勘的警察大學消防系暨消防科學研究所講師潘國雄表示,會造成這麼嚴重傷亡,主因在於於「濃煙」以及搶救時「未關門」。

凌晨大火,九人死亡,10人重傷、六人輕傷

新北市政府消防局凌晨4時36分獲報,位於新北市新莊的衛生福利部台北醫院七樓護理之家冒火煙,陸續派出79輛各式車輛、243名消防員前往搶救,於4:41到達現場,5:15控制住勢住火勢,5:27消滅火勢。

消防人員說,台北醫院七樓護理之家共有32名病人、兩名照護員、一名護理師及八名外勞,起火點在7A23病房,當時居住四名病人及一名外勞,燃燒面積約10坪。

警消在火場發現八男、八女共16人無生命跡象,另有三人重傷(一男二女)、六人輕傷(四男兩女)。火警發生後,消防人員將25名傷者分別送往市立三重醫院、亞東、輔大、雙和、台大、林口長庚、市板及新泰等醫院急救。

病患送往各醫院搶救後,原本七名無生命跡象病患被醫護人員救回。經統計,各醫院搶救後共有九人死亡,10人重傷與六人輕傷。

板橋亞東紀念醫院表示,有五名重傷送亞東醫院,其中三名病患命危,到院前無呼吸心跳;另有一人原先無生命跡象,入院前恢復心跳;第五名傷患是吸入性嚴重嗆傷。亞東醫院表示,目前送到亞東的五名病患都已救回,但住進加護病房,狀況不穩。

住的多是失能者,加上「沒關門」,導致傷亡嚴重

《ETtoday》報導,起火點位於7A23病房的電動床,消防局表示,燃燒面積約10坪,因病房面積未達設置排煙設備標準,所以未設排煙設備,但消防灑水設備有啟動。而消防局最近對於醫院的設備、防火管理、危物檢查是在7月3日,檢查均合格。

《聯合報》報導,根據火警時的監視器畫面,凌晨4:27就有火煙跡象,4:29就發現火警時,二、三個穿著藍色衣服的工友跑向病房,接著護理人員也跑到櫃台打電話求救,也有家屬聞聲急奔病房救人,沒多久,有工作人員及家屬合力把兩名病患拖出病房,急送他處暫時安置,也有人使用滅火器手幫忙救火。不過院方到4:36才報案。

此外,起火病房7A23房,房內五人都被救出,都仍有呼吸心跳,然而相關人員離開7A23房時,疑似沒有關門,導致火煙竄出延燒到其他空間釀禍。

衛生福利部常務次長薛瑞元指出,護理之家住民多半是疾病病情穩定的失能者,這次事故傷亡,主要是因為住民的自主移動與自救的能力較弱,被濃煙嗆傷。

死傷慘重三大原因:延誤通報、沒關門、海綿速燃

《中央社》報導,新北市消防局長黃德清表示,初步了解這場大火會造成重大傷亡的原因有幾個:

  1. 護理之家延誤通報大約9分鐘,清晨4:27就發生火災,消防局是4:36才接到通報,延誤理由還在釐清,需要進一步了解,也需要院方說明通報SOP
  2. 一開始疏散時,護理人員沒有立即把起火房間的門帶上,以致火勢與煙循著房間擴散。
  3. 床下鋪的海棉墊有可能迅速燃燒,造成火勢猛烈。

《中央社》報導,衛福部次長薛瑞元表示,醫療機構疏散必須符合兩大原則,首先要確定起火地方並進行滅火,若滅火無效,人員必須儘快撤離並要關上門,防止濃煙蔓延。根據初步了解,之所以沒有「關上門」避免濃煙擴散,是因為門被病床卡死。

薛瑞元說,起火的房間裡共住有四名住民以及一名外籍看護,起火後護理師及照服員緊急推出三張床,但在推第四張床的時候,房裡已經煙霧瀰漫,病床不慎卡住病房房門,情急之下院內人員趕緊用床單包裹患者,抱著逃離火場,但因門已被病床卡死,才沒辦法關起來。

稍早有媒體報導,這次疑似因病床電動馬達故障導致火災,薛瑞元說,會介入了解產品是否有瑕疵、為何起火,以及是否超過使用年限,畢竟全國電動病床有幾十萬張,卻是第一次遇上起火,等待調查結果出爐後,會視情況決定是否定期檢視醫材、汰舊換新。

《中央社》報導,他又說,這次事件是否處理不當會後續檢討。院方有啟動緊急應變措施,也疏散起火點病房住民,值班的一名護理師和兩名照顧服務員也因為努力疏散住民而嗆傷,三人都在接受治療。

薛瑞元表示,護理人員等的應變算蠻迅速,「我相信大家都有盡力在做應變措施」,後續也會對當事護理人員進行調查,釐清哪些地方做得不夠,還必須加強。至於外界指護理之家延誤通報、沒有關門導致火勢延燒;薛瑞元表示,設身處地來說,當火災發生當下,護理人員同時要疏散病患還要通報,事件當下要緊急判斷,「現在去苛責也不是很有道理」。

衛福部_台北醫院_起火
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衛福部成立應變小組,新北市先發死傷慰問金

行政院長賴清德今日受訪時也代表行政院向病人、家屬以及社會大眾道歉,同時感謝消防人員在第一時間撲滅火勢。賴清德也表示,已經要求衛福部成立應變小組,由衛服部次長薛瑞元擔任召集人,解決三件重要的事情:妥善安置受影響的病人、儘速恢復醫院的功能、檢討失事原因。

《蘋果日報》報導,衛福部常務次長薛瑞元今早到場了解,一開口便向全國民眾道歉,其次感謝警消迅速撲滅火勢、疏散病患;對於台北醫院上月才完成消防演練,今天就發生如此嚴重傷亡火警,薛瑞元表示,將對所有醫院要求加強消防公安設備,「盡量避免未來還有類似事情發生。」

薛瑞元指出,衛福部也會成立專案小組,做好應變處理措施,並跟新北市衛生局密切聯繫,讓一切事情能順利解決;至於今早緊急疏散的病患,也陸陸續續回到台北醫院作安置。

面對案發當時,護理之家僅有一名護理師輪值,薛瑞元表示,因為是護理之家,夜間的時候,大部分的護理師是在休息當中,這樣的人力應該仍是符合規定的。

《中央社》報導,新北市副市長李四川也在今天下午於台北醫院主持工作會報,要求各局處全力協助善後。李四川表示,已到樂生療養院迴龍院區和林口長庚醫院等地慰問死傷者家屬,除先致送每位罹難者新台幣10,000元和傷者5,000元慰問金外,對於家屬有關後續喪葬和轉住院事宜,也指示市府民政局殯葬處和社會局,尊重家屬意願,妥善處理。後續將請消防局與台北醫院持續追蹤及瞭解最新傷亡情形。

剛通過消防安檢就出事,檢察官、監察委員都介入調查

《中央社》報導,新北地檢署上午將指派主任檢察官黃彥琿、檢察官王筱寧前往現場勘驗,了解事發原因。消防署表示,將指派火災預防組、災害搶救組及火災調查組前往火場協助新北市府消防局調查火警發生原因。

《中央社》報導,此外,監察委員王幼玲、張武修、尹祚芊等人今日下午發布新聞稿表示,對此重大公安事件,王幼玲等人十分重視,已申請自動調查。

監委指出,這次大火的安養機構今年7月間才通過消防安檢,今天清晨卻釀成多名病患死傷,2017年衛福部有鑑於每逢安養機構大火總是造成嚴重死傷,提出了「精進措施」,安養機構評鑑標準的必要指標已增列「防災情境實務」。監委表示,將調查這項評鑑工作是否落實,台北醫院附設護理之家的評鑑如何,人員訓練是否確實等。

如果設備完整,第一要務不是「救人」,而是「關門」

台大醫學院教授、前台大醫院副院長王明鉅2016年7月時曾在《關鍵評論網》撰文表示,照顧失能者的機構,因為居住者逃生困難,所以在設施設備完整的情況下,最好能原地避難逃生,等待救援。

為此,必須裝設靈敏又準確的偵煙器,而且每個偵煙器所有的位置,都要能被準備地定位到場所裏的每個房間,只要一有警報,每個員工都知道哪裏起火。另外由於老人逃生困難,最好每一個房間,都是一個防火區劃,而且每個防火區劃中還要有能緊急啟動的排煙設備。

有了這樣的工作設計與施作,未來無論什麼地方起火,每個照護人員,在發現火災後的第一件事,就是改成是把每個房間的門都關上。而不是努力地設法把每一個重病的老人英勇地抱出火場。這樣每一個房間裏的老人,理論上都能撐過一個小時等待消防專業人員的救援。

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核稿編輯:楊之瑜

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