把第一線人員當棄子，護理之家大火燒出醫療漏洞

裡頭躺著的，是某人的爺爺；靠著氧氣罩自行呼吸的，是隔壁誰誰的奶奶；全身僵硬又瘦巴巴的，剛好兩個看護一人拉褲管、一人揪領子抬出，可能周末才剛家屬訪視完......

如今在悲傷的「台北護理之家大火紀錄影片」中，成為一個個被搬運、被抬出、被拉、被揣、被推著的身影，穿梭著的是無比慌亂與恐懼的護理師與看護。

新北市新莊區衛福部台北醫院護理之家的7A23病房，在今（13日）凌晨4時突然起大火，造成9死10重傷。目前統計傷患共37人，包括護理之家住民32位，其中11位目前轉到樂生療養院的護理之家、另外18位轉到其他醫院，3位留在台北醫院照護。目前統計9人死亡、8位在加護病房、18位在急診留觀。

這些移動不便、須他人協助的病患，光是平時挪動床位就已經不容易，在短時間之內要把大量的人數移出，加上醫院內管路與氧氣等更增加危險，沒有辦法想像當時那位護理師有多驚恐。

九死的消息一傳出，多位當時邊哭邊搶救的護理人員，甚至有自己傷到還住院治療的，已經收到「可能得面臨業務過失致死」的消息，整個護理界都炸開了。

我護理師朋友顫抖著滑開手機給我看簡訊，憤怒、悲傷、被追殺，群組內唇亡齒寒的淒厲悲愴，人人都知、你知我也知，就是病護比、排班、通報系統連線設計問題！

看著影片中的護理師耳朵一邊夾著手機衝來忙去、奔跑跳腳，任何「一個人」被放置在「設陷阱要你跳的錯誤系統內」，會做得更好嗎？能夠提前九分鐘通報消防？能夠抱著滅火器濃煙中來回跑還記得順手關門？還是說其實一個護理師要能夠直接扛起15個阿公阿嬤呢？而且還是「非常資深」的護理師。

針對這起火災意外，照護司長蔡淑鳳表示，事發當時台北醫院護理之家共有32位住民，當天值班的人員共3位，1位護理人員、2位本籍的照服員，她強調3位都非常資深，也符合護床比1：15的規定。

資深，跟1比15的火災現場人數比，有甚麼必然關係呢？資深的扛得比較多嗎？這神邏輯啊？

再來，〈護理長照機構大火多在半夜　衛福部：會加強預防〉的新聞中寫道：

2012年統計至今，護理之家或長照機構火災共4件，包含2012年北門護理之家、2016年樂活老人長照中心、2017年愛心長照中心與南門護理之家，事後發現火災通常發生在晚間12點至隔天8點的大夜班。

所以更應該要重視人力排班問題了吧？不，神邏輯腦果然不是憨人想的那麼簡單：

為了在消防人員到達前再多做什麼，去年已在護理之家評鑑新增「情境演練」，除了動線與設置上的風險註記……

Hello？又要情境演練？整篇沒看到究竟要怎麼預防啊！

來看看護理師們的大家長，中華民國護理師護士公會全國聯合會說了啥：

今天新莊台北醫院發生火警，產生重大的傷亡事件，對於部分針對護理師救災不力的言語，本會予以譴責，在有限的人力下，護理人員必須將所有住民一一疏散出去，需要極大的專注力及行動力，護理人員已在第一時間通報總機，仍然發生延遲通報消防隊之遺憾，非護理人員所能控制，本會對在場的護理師盡力救災的表現，表達最大的敬意，希望院方未來能針對護理之家的人力配置再做檢討，以避免再發生類似的憾事。

又是神奇的邏輯，不痛不癢的小叮嚀。

未來、希望，今天是九條人命、九個家庭，誰要給你「未來」、「希望」，再「避免」？

家屬得知消息趕到醫院時，發現媽媽的右頸部漆黑，在屍袋中呈現蜷曲狀，讓晚輩們都難以承受。

所以可以看到，護理公會臉書下各個憤怒的留言：

1. 堅持嚴格立法三班各班護病比
2. 反對平均護病比
3. 護理長不納入護病比

護理人力的三個班次，要維持最基本安全配置，本應就是最根本的道德良知，現在醫院高層都要見到「評鑑」狗頭鍘開鍘了才會怕，結果評鑑只是裝模作樣的把病護比用「平均數」計算，甚至連掛名可能不知道人去到哪棟樓的護理長，都可以當作分母。

拜託，這不是卡拉OK找分母攤錢，這是一個個生命的安全。

澳洲公立醫院的病護比1:4、美國區域醫院1:6，台灣的病護比規定擺明在放水。

這次修法本該是台灣護理師勞權一大進展，但台灣醫療改革基金會副執行長朱顯光、台灣基護工會理事長吳嘉綾卻都認為，這樣的標準「形同虛設」，有放水之嫌。

「我們護理團體爭的護病比，是不用計算過的，很多醫院為了通過評鑑，把護病比數字訂得很漂亮，卻把明明在放假的護理人員算進來。」吳嘉綾說，衛福部提出來的「護病比」，不是護理站裡應該有多少個護理人員，而是「平均數」。

這都不是這一兩天的文章，而是多少專業人士大聲疾呼、卻屢屢被神邏輯鬼打牆掉的問題啊。如果，系統設計就是惡意要致人於陷阱死地，結構性的問題、起司理論、同意這樣排班的主管、認同這樣病護比設計的官員，摸摸你的良心不痛嗎？

圖片來源：作者提供

屢次系統性的千瘡百孔，出事了就是找最末端的一線人員當棄子，這樣的悲劇......

最應該保護生命、颐享天年的安養中心，卻是這樣的結局......

系統性的問題，經典教案「1986年挑戰者號太空梭災難」

由 Kennedy Space Center - http://grin.hq.nasa.gov/ABSTRACTS/GPN-2004-00012.html, 公有領域, 連結

1986年1月28日，挑戰者號太空梭由於發射時右側的太空梭固體推進器的O型環碎裂，在發射後第73秒時解體並導致參與STS-51-L任務的所有7名成員罹難。在這張相片中可以見到分離的太空梭主發動機和固體火箭推進器在煙霧包圍下飛出，而球狀氣體的煙塵則是外部燃料艙所製造的。

由於在挑戰者號出事前，太空梭已有24次的任務成功經驗，並宣告美國已脫離使用火箭的年代。人們在電視上見到挑戰者號的機體分解時都感到十分震驚，甚至許多人仍無法相信太空梭會發生意外，直到美國國家航空暨太空總署出來證實這項悲劇事故。

──維基百科

因為天氣過冷導致密封塑膠環斷裂，右側固體火箭助推器的O型環密封圈失效，高壓高熱氣體泄漏，導致挑戰者號升空後73秒解體，七名太空人在三分多鐘時間自由落體以200G重力墜海罹難，驚動全球，其中還有一位幸運入選的老師，當時她的學生們就在觀賞太空梭升空。

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悲劇發生之後，發現每一個決策層面，環環相扣，層層出錯。曾有工程師事前警告過，但被公司主管忽略；曾有儀器示警，但被忽視。

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假如每一個社會每次出事，都一定要針對個人來指責，就會讓這個社會的各人不願意從事有風險的事，這是一種防衛機制。

悲劇讓太空梭計畫中止了30年，當年其一日裔太空人鬼塚承次帶著女兒送他的足球，上頭還寫著「Good Luck, shuttle crew！（一切順利，太空人們）」，竟然在太空梭解體後打撈到，被收藏起來。直到30年後，在經歷過多少次的調查研究、記取教訓、反覆檢討、坦承錯誤、面對真實，太空計畫重啟，這顆球又再次被送上太空，繼續它未完的任務。

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而台灣的醫療環境呢？護理人力的恐怖黑洞何時能從錯誤中站起？

一直關注著護理勞動人權，長久下來看著公權力單位不斷自我欺騙、無法正視問題癥結。受害的是每一個曾經帶著熱情進入護理界而受傷棄甲的逃兵，受害的最終是需要醫療護理的無辜民眾。

諾貝爾物理獎得主費曼（Richard Feynman）獲邀加入挑戰者號事故調查委員會。他在調查報告書的附錄總結道：「想要在技術上成功，實情要凌駕於公關之上，因為大自然是不可欺騙的。」

你的身體、你生活的空間，也是大自然的一部份，還要被欺騙到何時？

責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航