《萬病之王》:「連根拔起」的「根除性乳房切除術」為何以失敗告終?

《萬病之王》:「連根拔起」的「根除性乳房切除術」為何以失敗告終?
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霍斯泰德根除性乳房切除術的立論幾乎可說正確:即使是小的腫瘤,也要以積極的局部手術來攻擊,這是治癒癌症的最佳方法。只是這個立論卻有個觀念上的大錯誤。

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文:辛達塔.穆克吉

霍斯泰德(William Stewart Halsted)以這樣的日常生活和規律擺脫了周遭的世界,把全副精力都放在乳癌上。他在哈勒市福克曼醫師的診所見過德國外科醫師,以日趨精準且範圍更深更廣的手術來移除乳房的腫瘤,只是他知道福克曼醫師碰了壁,即使手術範圍越來越廣泛徹底,癌症依舊會在術後數月,甚或數年復發。究竟是什麼造成了復發?

一八六○年代在倫敦的聖路克醫院,英國外科醫師查爾斯.摩爾(Charles Moore)也注意到這些惱人的局部復發,他在一再地失敗後深感挫折,開始記錄每一次復發的構造,用小小的黑點在乳房圖上繪出原發腫瘤的位置,手術確切的邊緣,和腫瘤復發的位置,就像繪製癌症復發的歷史標靶。教摩爾詫異的是,一點一點地畫下去之後,可以看出一個模式:

復發的位置往往就在原先手術的邊緣,就好像有殘餘的癌細胞因為手術不完全而被留下來,又長了回來一樣。

「乳腺癌必須要徹底根除整個器官,」摩爾結論道:「術後局部的癌症復發是因為原先腫瘤的殘餘部分繼續生長所致。」

摩爾的假說有非常明白的推論。如果乳癌是因原先手術切除不徹底所致,那麼頭一次手術就該切除更多的乳房組織。既然毛病出在根除時邊緣沒切除乾淨,那麼何不擴大邊緣的範圍?摩爾認為外科醫師想要避免毀損乳癌婦女的身體外觀(而且這樣做往往會致命),因此抱著婦人之仁,結果讓癌症逃過一劫。霍斯泰德在德國見到福克曼不只切除乳房,而且還切除乳房下方薄薄一層像扇子一樣,稱作胸小肌的肌肉,想要根除殘留的癌細胞。

霍斯泰德更進一步發揮這樣的想法──福克曼碰上了一堵牆,而霍斯泰德卻要由這堵牆開鑿出一條路來──他不想割除胸小肌,覺得這沒什麼大用,而決定更向胸腔深處挖去,切下胸大肌,也就是負責肩膀和手部運動的肌肉。霍斯泰德在這方面的創新並非獨一無二:紐約的外科醫師威利.梅爾(Willy Meyer)也在一八九○年代採取相同的作法。霍斯泰德稱這樣的程序為根除性乳房切除術(radical mastectomy),其中radical一字是採拉丁文的原義「根」,他要把癌症連根拔起。

但霍斯泰德顯然不以「婦人之仁」為然,也沒有在胸大肌之後就停止。在他施行根除性乳房切除術之後,病人的癌症依舊復發,於是他更進一步往胸腔切。到一八九八年,霍斯泰德的乳房切除術走到他所謂「更根本」的地步,他開始切開鎖骨,到達其下的淋巴結。「我們也切除鎖骨上凹那一塊,罕有例外。」他在一場外科會議上宣布,強調保守、非根除性的手術,會讓乳房腫瘤「切不乾淨」。

霍斯泰德勤奮的學生在霍普金斯醫院則各展長才,要以自己的手術刀青出於藍。霍斯泰德訓練出來第一批外科住院醫師的一員約瑟夫.布勒古德(Joseph Bloodgood)就往頸部更深層切割,除去鎖骨上方的一串腺體。另一名明星學生哈維.庫欣(Harvey Cushing)甚至「切除了前縱隔腔」,深埋在胸腔內的淋巴結。「很可能,」霍斯泰德說,「不久之後,我們可以在大手術中切除縱隔腔的內容物。」一場可怕的馬拉松於焉展開。霍斯泰德和他的門生寧可切除身體所有的器官,也不願見到癌症復發。在歐洲,一名外科醫師為一名乳癌婦女切除了三根肋骨和胸廓內的其他部位,並割除一側的肩部和一根鎖骨。

霍斯泰德承認他的手術是一種「肢刑」,大規模的乳房切除使病人的身體毀損變形,永難復原。切除胸大肌之後,雙肩內縮,使病人永遠都像在聳肩一般,手臂無法向前或側伸。除去腋窩下的淋巴結也會破壞淋巴液的流通,使手臂因液體累積而腫脹成象腿一般,他將這種情況非常生動地描述為「手術象皮病」(surgical elephantiasis)。術後病人往往需要數月、甚至數年才能復原。然而霍斯泰德卻認為這樣的結果是全面戰爭下不可避免的創傷。「這名病人是位年輕女郎,我實在不願意毀壞她的肢體。」他描述一八九○年代一次深至脖頸的手術時,如此誠懇地寫道,在他的外科筆記中流露出宛如慈父般溫柔的一面。除了敘述手術結果之外,也記下一些私人的記錄。「手臂運用自如,用手砍木頭……沒有腫脹。」他在一個病例的結尾記下如上的文字。在另一個病例上則寫道:「已婚,四名子女。」

然而霍斯泰德的乳房切除術究竟能不能挽救病人的性命?根除性手術能不能治癒乳癌?他不願「毀壞她肢體」的那名病人,究竟有沒有從毀損其肢體的手術中獲益?

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威廉·史都華·豪斯泰德(英語:William Stewart Halsted,1852年12月23日-1922年9月7日),美國知名外科醫師,有「近代外科學之父」之稱。(圖片來源:Wikiwand

在回答這些問題之前,得先瞭解根除性乳房切除術興起的環境。一八七○年代,霍斯泰德動身前往歐洲,向偉大的前輩學習時,外科手術才剛擺脫青澀時期。一八九八年,它已經搖身一變為自信滿滿的學科,為自己的技術心醉神馳,教偉大的外科醫師都難免毫不羞赧地自認為是藝人。手術室稱作手術劇場,而手術本身則成了精細詳盡的表演,緊張而輕聲細語的觀眾由劇院上方的眼洞觀賞整個過程。一八九八年曾有一名觀眾寫道,觀看霍斯泰德動手術,就像觀賞「和病人關係密切的藝術家表演,又像威尼斯或佛羅倫斯凹雕師傅或者鑲嵌大師展現精湛的手藝」。霍斯泰德樂於接受手術的技術挑戰,認為最困難的病例最好治:「我發現自己喜歡大(腫瘤)。」他寫道,他這是在向癌症下戰書,和他的手術刀一起一決雌雄。

然而手術當下的成功並不能預測日後長期的成功,不能預測它是否能減少癌症的復發率。霍斯泰德的乳房切除術或許如佛羅倫斯鑲嵌師傅的精雕細琢,但若癌症是長期下來會復發的疾病,那麼光是切除它,就算是以霍斯泰德如凹雕般的精準技術,一樣還是不夠。要知道究竟霍斯泰德是否治癒了乳癌,追蹤的不是病人當場的存活率,甚至也不是五個月或十個月的存活率,而是五年或十年的存活率。

要瞭解霍斯泰德的作法是否有效,必須長期追蹤病人。因此在一八九○年代中期,正好是霍斯泰德外科生涯的巔峰,他開始收集長期的資料,以證明他的手術是絕佳作法。當時根除性乳房切除術已經施行十年,霍斯泰德作了多次手術,割除的腫瘤足以裝滿他所謂霍普金斯醫院的整個「癌症倉庫」。

霍斯泰德根除性乳房切除術的立論幾乎可說正確:即使是小的腫瘤,也要以積極的局部手術來攻擊,這是治癒癌症的最佳方法。只是這個立論卻有個觀念上的大錯誤:假設某些人口的乳癌發生率是固定的,比如每年有百分之一的人口罹患乳癌,只是腫瘤出現之後各有不同的表現,在某些婦女身上,發現腫瘤時,它已經擴散到乳房之外,轉移到骨頭、肺臟和肝臟;而在其他婦女身上,腫瘤還在乳房範圍之內,或只限在乳房和一些淋巴結內,仍屬於局部性的疾病。

現在假設霍斯泰德手持手術刀和縫合線,置身這些人之間,準備對某種乳癌病患動手術,他是否能治癒這些病人,顯然是要看她們患的是哪種乳癌──哪個階段的乳癌。乳癌已經轉移的婦女是不可能用根除性乳房切除術治癒的,不論霍斯泰德的根除手術做到多麼徹底、多麼精準的地步:她的乳癌已非局部的問題。相較之下,腫瘤還小,限制在局部的婦女則可由手術獲益,只是對她而言,只做局部而不是大規模的手術,也可能一樣有效。

如此說來,霍斯泰德的乳房切除術在兩種情況下都不適用;它低估了第一例,卻又高估了第二例。在兩種情況下,罹癌的婦女都被迫接受不分青紅皂白就毀損肢體的病態手術──對局部乳癌的病人來說,這樣的手術範圍太大,時機太早;而對轉移性乳癌的病人而言,卻又範圍太小,時機太遲。

一八九八年四月十九日,霍斯泰德參加在紐奧良舉行的美國外科學會年會。會期第二天,在滿心渴望側耳聆聽的外科醫師觀眾之前,他帶著人人期盼的數字和圖表資料,起身走上講台報告。乍看之下,他的成果非常驚人:他的乳房切除術在局部復發的成果方面領先了其他每一位醫師。在巴爾的摩,霍斯泰德已經把局部復發率縮減到只剩百分之幾,比起福克曼或畢爾羅特的數據來是有長足的進步。正如霍斯泰德所承諾的,他已經把癌症連根拔起。

但只要仔細一瞧,就會發現癌症的病根仍在。真正治癒乳癌的證據依舊教人失望。在以「根除性方法」治療的七十六名病人中,只有四十人逾三年依舊存活;而有三十六人,或者將近一半的病人,術後不到三年都死亡──難敵應該已經「連根拔起」的疾病摧殘。

不過霍斯泰德和他的門生依舊泰然自若地抱持他們的信念。他們並沒有思考這個資料所反應出的問題──究竟根除性乳房切除術能不能延續病人的壽命?反而更堅決地抱持他們的理念。霍斯泰德在紐奧良強調:「在每一個病例,外科醫師都該要在脖頸區作手術。」在別人可能覺得該謹慎之處,霍斯泰德卻只看到機會:「我看不出為什麼在頸部作手術會比在腋下嚴重,頸部可以清除到和腋下一樣乾淨的地步。」

一九○七年夏,霍斯泰德向華府的美國外科學會提出更多資料。他依術前癌症是否散布到腋下或頸部淋巴結,把病人分為三類,由他提出的存活表上,可以看出一個明顯的模式。腋下或頸部淋巴結沒有癌症侵犯的六十名病人中,有四十五名病人在術後五年存活,而在侵犯淋巴結的四十名病人中,只有三人存活。

一言以蔽之,乳癌最終的存活率和外科醫師在乳房上的手術範圍有多大並不相干,而是看癌症在術前侵襲的範圍有多大。後來批評根除性乳房切除術最力的喬治.克瑞爾(George Crile)曾說:「如果疾病嚴重到必須切除肌肉才能去除腫瘤,那麼表示它已經散布到整個身體。」也就是說,此時進行手術已毫無意義。

但如果霍斯泰德在一九○七年瀕臨這樣的理解邊緣,他依舊斷然迴避了這種想法,而重述了陳腔濫調:「就算沒有我們所提的證據,我依舊認為外科醫師應該義不容辭地做鎖骨手術。」他在一篇報告中如是說。只是現在乳癌不斷的變化已經讓他筋疲力竭,試驗、圖表數字一向不是他的強項;他是外科醫師,不是簿記員。「尤其是乳腺癌,」他寫道:「有興趣提供最佳數據的外科醫師大可自便。」這種話依他的水準來說可以算是很粗魯的,這已經顯示他對自己的手術也越來越懷疑。他直覺知道自己已經走到這種老是脫離他掌握,不規則疾病的盡頭。

一九○七年霍斯泰德的探討乳癌的報告是最後也最詳盡的,他希望有開放的解剖新環境,讓他能安安靜靜地磨鍊他的外科技術,而不是爭論手術終點的測量再測量。他一向都沒有培養出特別好的醫護態度,如今乾脆完全隱身在與世隔絕的手術室,和他豪宅中龐大而冰冷的圖書室。他的手術已經轉往其他器官,像是胸部、甲狀腺、大動脈,並且依舊有精彩的外科創新。但對於使自己揚名的瑕疵大手術,他卻再也沒寫過任何一篇學術分析。

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書籍介紹

《萬病之王》,時報文化出版
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作者:辛達塔.穆克吉
譯者:莊安祺

這是一本癌症的傳記,也是人類與癌症搏鬥的生命故事……

我有一位癌症復發的病人,當她入院再度接受治療時,曾和我這麼說:「我願意繼續治療,但我要知道我在對抗的是什麼。」

想寫這本書的理由,就是為了要回答她的問題。我常在查完病房或做完實驗回家後擠出時間來寫,我想我之所以能這樣寫作,是為了回應這個故事非得要說出來的那種迫切感。──辛達塔.穆克吉

本書是精彩而深刻人性化的癌症「傳記」,從數千年前首篇記載的文獻,到二十世紀的治療與控制;從征服它如史詩般壯烈的戰役,到對它本質的全新理解。穆克吉身為醫師、研究員和奪得大獎的科學作家,以分子生物學者的精準,歷史學家的視野和傳記作家的熱情來檢視癌症,創作出這本既流暢又深入淺出的癌症疾病史。

《萬病之王》立體書封(無書腰)
Photo Credit:時報出版

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航

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