《診間裡的女人》：她沒有性經驗，所以認為自己不可能有婦科問題

文：林靜儀

初診

「醫師，有一個內科會診。」

接近凌晨，因為接近醫護交班時間，很多檢查報告也出來了，正好要進行下一個檢查或診療處置，因此經常是急診想要會診其他專科的高峰期。當然啦，有些婦科案例，譬如睡前性行為把黃體弄破而內出血那種，從出血到腹痛的時間，算起來也差不多凌晨左右會來掛急診。

我的第一年住院醫師訓練剛結束，開始接受急診接近半年，其實每次接急診個案的壓力都還滿大的。希望不是太困難的病才好，不然就得把學長找來幫忙了。一邊套上住院醫師的短白袍，一邊確認口袋裡面的「小法寶」：預產期估算轉盤、胚胎長度懷孕週數對照表、「On Call（待命）小手冊」、常用藥品小抄。

「婦產科，我來看會診。」果然急診留觀床躺得滿滿的。

「喔，在留觀第九床。」護理師指的那床拉了隔簾。因為多數人仍有性別刻板印象，如果是男醫師單獨去對女病人做檢查會有一點疑慮，通常得有護理師陪同，女醫師就比較沒有這層顧慮，所以如果看到護理師太忙，我們通常會自己來。

在病歷架上找到留觀第九床的病歷，薄薄的，只有很多年前的一次內科一般疾病記錄，接著就是這次急診了。內科急診的學姊先看過了，潦草的病歷記錄沒有什麼太特別的病史，病人主訴是「頭痛」。咦？頭痛會診婦產科幹嘛？翻到檢查記錄頁，唔，急診病歷的人形圖在腹部畫了一個圈。主訴除了頭痛，還有腹痛嗎？

「你好，我是今天值班婦產科醫師，我來會診。」我拉開隔簾，跟躺在床上的病人打了招呼。

是個年輕女生，偏瘦，臉有點蒼白，有些緊張的樣子。個子高，穿著棉質長褲的一雙長腿露出急診室的蓋被。

「你肚子痛嗎？」我先問。

「沒有。」她很快回答。

「嗯，這次什麼問題來急診？」雖然學姊在病歷有記錄，但是通常我們會再問一次，同時補問婦產科相關病史。

「頭痛。」很簡單的回答。

「頭痛？」呃，頭痛到掛急診很少見啊。我自己就是壓力型頭痛的患者，常常痛到止痛藥都止不住，覺得頭裡面有異形要衝出來那樣。她看起來不像是頭痛到要爆炸的樣子啊。「嗯，我最近都睡不著，後來就頭痛。」她很正經地回答。

「嗯……」好怪。「你上次月經是什麼時候？」

她說了一個大概兩週前的日期。

「規律嗎？」這是婦產科例行問題。

「嗯。」點頭。

「有性經驗嗎？」婦產科必要問題。有些醫師會隱晦地問「有沒有在一起？」、「有結婚嗎？」或是「有男朋友嗎？」但是我覺得問「有無性經驗」涵括了同性異性，也比較能夠直接確認是否要考慮懷孕或是性相關疾病。

「沒有！」她大搖頭。很多沒有性經驗的女生，談到或被問到性相關問題的時候，總像有潔癖似的，很怕被「誤會」。其實有或沒有，不過就是人生選項而已呀。

問到這邊，都沒有婦產科的問題啊，欸欸，這個會診是怎麼回事啊？

「好。我幫你的肚子做一下檢查好嗎？」我盡量慢慢地說，不要讓她緊張。

她點點頭。主動拉開蓋在肚子上的急診室床單。我輕輕把她的T恤往上拉。呃，一個鼓脹得很厲害的下腹。「你沒有發現小腹鼓起來嗎？」原來學姊在急診病歷人形圖上那一個圈，意思是「下腹腫塊」。

「……嗯」，她有點尷尬，「我以為我發胖。」

「沒有人發胖只有胖下腹部的啦！」我一邊觸診她的下腹。她瘦，肚皮的皮下脂肪薄薄的，可以觸摸得出下腹那個腫塊，有點硬度，外表光滑，腫塊最頂端到肚臍上面兩根手指頭高度，幾乎是一個大白柚的尺寸啊！

「而且你不會覺得摸起來硬硬的嗎？」她望著我，沒說話。大概嚇呆了，也大概覺得有點難為情。好吧，瘦子沒有像我們這麼瞭解，小腹的肥肉是軟的。

「留觀第九床送超音波室。」我在病歷上稍作記錄，掀開隔簾跟護理師說。

這種病人是超音波菜鳥最喜歡的：人瘦（皮下脂肪會干擾超音波影像），病灶大。超音波探頭放上去，薄薄的皮下脂肪下方，一個均質的腫塊，直徑二十公分。輕輕推動探頭，可以看見腫塊和腹膜之間沒有沾黏。看起來應該是子宮肌瘤，但是腫瘤真的太大，她又沒有性經驗，無法用陰道探頭確認腫瘤後方的卵巢和子宮本體，也無法排除是卵巢囊腫大到頂到前面來了。正常情況下，子宮和卵巢在骨盆底，要超出骨盆，就是已經到很大的尺寸了。而這種情況，應該會壓迫腸子和膀胱，出現頻尿和便秘的症狀。「你不會覺得排便不太順利嗎？想解卻解不出來的感覺？」邊在超音波報告上輸入數據記錄，一邊問她。

「會啊。我就是一直覺得肚子不舒服，而且便秘好嚴重，睡不著覺。」她這時候才說出其他的症狀，「所以我已經睡不著好幾天，頭好痛。」

醫師診斷疾病，很多時候像是偵探辦案。病人不見得會一開始就告訴你最重要的那個線索，有的時候要從主訴的內容延伸去問，有的時候要從一些檢查發現去問，甚至有的時候，不是病人無法提供好線索，是她的病程還沒進展到那幾個最重要判讀的症狀出現。所以，後來在臨床工作愈久，愈覺得老人家說「要人，也要神」，似乎頗有道理。醫師專業能力夠好，夠用心，理論上應該可以幫病人做出正確的診斷，但是，病人是否能夠把症狀說清楚，症狀是否足以判斷，甚至是否排除某些干擾而錯失了早點診斷的時機，都會影響。

譬如這個病人，主訴是頭痛，醫師要求檢查肚子，病人一定會覺得奇怪。主訴是頭痛，醫師如果沒有問出她「因為便秘嚴重所以睡不著，很多天睡不著所以頭痛」，也很難會去檢查她的腹部。醫學生的身體檢查課程標準，是不論主訴如何，都要「從頭檢查到腳」。可是台灣的醫療常常是不論時間空間都非常擁擠，又沒有經過家庭醫師詳細問過、檢查過，如果「來急診說頭痛結果說要看肚子」，大概會被認為很兩光，甚至被投訴說是變態吧。