我在印度打了人生第一支狂犬病疫苗，這裡死亡人數高居世界第一

兩個多星期前，我打了人生中第一支狂犬病疫苗。

校園裡的浪貓看到我懷中的家貓阿黃，本能地發動了一場守衛領地的反擊戰。我抱著家貓的手指不幸地成為牠犬齒下的受害者。被貓狗抓傷咬傷，在許多國家都不是什麼大不了的事情。不過在印度，這個狂犬病死亡人數高居世界第一的國家，一個小傷口卻有可能演變為個人生命的保衛戰。

據世界衛生組織（WHO）的資料，印度多年來死於狂犬病的人數，每年至少2萬人，佔了全球死亡人數的四成弱。如果計入漏報、誤診的，人數恐怕要更多。第2名是中國，近幾年來每年病亡人數為500至800名不等，與印度形成強烈對比。印度狂犬病的受害者多為孩童和農民。15歲以下的死者佔了約50％。孩童因為身形瘦小，容易成為流浪狗攻擊對象。而孩童被咬傷的部位多位於頭頸部，病毒傳播速度較快，也容易搶在疫苗生效之前進入中樞神經系統而發病。

1885年法國微生物學家、鼎鼎大名的巴斯德（Louis Pasteur）由家兔的脊髓裡成功研製出了狂犬病疫苗。在病毒進入中樞神經系統前，及時接種疫苗而形成抗體，就能以幾乎是100％的成功率阻止病發。自此狂犬病不再是坐而等死的「絕症」。但是在印度鄉間，關於狂犬病的知識仍待普及。許多農民不知道被動物抓咬後徹底清洗傷口的重要性。受傷後以薑黃粉、辣椒粉等「傳統療法」處理傷口，而非前往診所注射疫苗，欠缺相關知識的後果，便是居高不下的死亡率。

狂犬病在印度反映了公共衛生的挑戰，往往有其社會經濟的背景。狂犬病疫苗的運送和儲存，在每個環節都需要符合標準的冷藏設備（即所謂的冷鏈〔cold chain〕）。許多鄉間沒有電力、或是經常斷電，缺乏妥善保存，很可能造成疫苗失效。同時，偏遠地區的衛生所，常有疫苗短缺的問題。

另外，按照WHO認可的標準程序，狂犬病暴露後預防必須於一個月的時間內，在肌內（或是皮下）注射5劑疫苗（Essen方案；按Zagreb方案則是4針）。雖然疫苗每劑在印度的價格相對便宜，並未到完全無法負擔的地步，但對鄉間的農民群體來說，仍然是一筆不菲的費用。更不用說在嚴重咬傷後，中和傷口處病毒所需的免疫球蛋白（RIG；rabies immunoglobulin），動輒2至3萬盧比（不到1.5萬台幣），對窮人來說是無法承受的天價。

我在咬傷後的第一個小時內就在校內醫務室接種了第一支疫苗。駐校醫師說，被狗貓咬傷的案例很常見，所以醫務室常備疫苗以便隨時施用。2天後，內心忐忑的我不太放心，還是自行前往浦那處理狂犬病頗負盛名、隸屬浦那市行政法人（即市政府）衛生部的「奈度傳染病醫院（Dr. Naidu Infectious Diseases Hospital）」就診。

公立醫院裡的赤貧印度，是狂犬病的最大受害者

印度的醫療系統分為公立醫院和私立醫院2個系統。外國人在印度一般看病，去的是收費高昂、內裝現代、設備不輸西方或是台灣醫院的私立機構。而面向一般民眾、診療免費的公立醫院，裡面通常看不到外國臉孔。

除了貧民窟之外，只有在公立醫院裡能看到那個赤貧的印度。那個在光鮮亮麗的購物商場、在觥籌交錯的國際化五星級酒店、在每年7％驚人經濟成長率、在高科技急速成長國力緊追區域大國以外的印度。衣衫襤褸、等待治療的貧民們在醫院大廳、門口、人行道上或坐或臥。他們被身著軍裝、手持長棍的保安人員不斷地吹著尖銳的哨音驅趕，像是驚慌的羊群，在醫院昏暗髒亂的大廳裡奔跑著。一旁，穿著白袍的醫學生滑著高檔的智慧型手機，對比強烈。

我走進了奈度醫院的大門。車道上野狗群集，大門外就是一個貧民聚落。同一條路的末端是公營的火葬場。可以想見，這裡是很多末期病人短暫人生的終站。山羊、雞隻和狗在坑窪的積水路面行走、在居民堆積的垃圾堆裡覓食。沒穿褲子的幼童在污穢的路面追逐嬉戲。醫院大廳內除了數字，絕大部分的告示牌都以天城體（Devanagari）的馬拉地語（Marathi）寫成。我找了好一會才找到會說一點英語的護士。最後，一位有著台灣歐里桑「漂撇」味道的大叔，領著我去櫃檯，遞給我一張上面全是馬拉地語的表格要我填寫。

「諾，」大叔有點粗魯地用手指敲著桌面，用有限的英語說，「這裡。寫你的名字。名字！Name！」

填完後，我和當地民眾一起脫鞋排隊見醫生。他們以好奇的眼光一直盯著我瞧。在診間裡，醫生一直跟我分析著不同的免疫球蛋白：人血清做成的（HRIG）太稀有，有錢也不一定買得到；馬血清做成的（ERIG）則會有過敏反應。最後，他跟我推薦了印度血清研究所和麻州大學醫學院共同研製的「單株抗體」（monoclonal antibody）。這是一種運用最先進基因工程合成的人造血清。按照我的體重計算，我需要花五千多盧比，自己到全市最大的公立醫院買藥，然後回來讓他給我注射。

5000盧比大概是台幣2500元不到。我到了全市最大公立醫院「沙宣總醫院」（Sassoon General Hospital）的藥局，和當地民眾一起排隊買藥。大部分的人拿在手裡的都是十幾二十塊，最多也是百來塊。5000盧比？藥劑師看到我的處方，問了我好幾次，「你確定要買這個嗎？」

「他很快就會死了，應該不用兩三天」

單株抗體的研發，就是印度健康部門以現代科技應對單價高昂的免疫球蛋白的方案。WHO近年公佈了2030年前人類狂犬病零死亡的目標，而作為達成此目標最大障礙的印度，也就此展開積極應對。比起高達2至3萬盧比的馬血清免疫球蛋白，5000盧比的確便宜許多，但就農村地區的民眾而言，仍然是天價。而這些人就是死亡率最高的群體。

醫生讓護士給我打完血清，語重心長地跟我說，動物咬傷在印度必須要嚴肅對待。「我剛剛才確診一個病人。他被家人帶回老家去了，」醫生說，「很快他就會死了，應該不用兩三天。」狂犬病的死亡率幾乎是100％，病發後就算醫院也只能提供維生支持。許多鄉村年輕或是年幼的病人常常是在出現怕水、怕風、肢體疼痛、發燒、頭痛等症狀後才前來就診。但狂犬病症狀只要出現，結果都是不可避免的死亡。

在略顯髒亂的診間，除了我，還有一個被狗咬傷手臂的年輕警察，以及一個被自家狗抓傷的、在印度儲備銀行工作的中年男性。在城市的中產階級當中，人們對狂犬病已經有充分的警覺和認識。但在廣大鄉村的農民和貧民間，無知和忽視則帶來了死亡的後果。

每年2萬名死者，意味著每年有2萬則悲傷的故事。其中有一段故事是這樣的：包括年輕父母在內的一家人，攜家帶眷帶著發病的孩子由鄉間跋涉前來看診。在醫生宣布確診狂犬病之後，一家人由於無力負擔喪葬費用，而把垂死的孩子留在了醫院，不告而別。孩子去世之後，由於遺體沒有人認領，在太平間的冰庫裡凍了許久。後來在當地警方介入之下才得以火化。

要控制狂犬病疫情，事前給動物打疫苗，比事後給人打疫苗要有效。美國就是一個例子。在犬隻登記及防疫制度嚴格執行下，美國目前在犬隻中的狂犬病基本上已經完全消滅。但印度有2500萬隻流浪犬與人類共生，很難做到疫苗的投放和注射。印度的絕大部分地區缺乏現代化的封閉式垃圾處理系統，垃圾通常由清潔人員（一般由賤民階級或是低等種姓擔當）清掃收集，並堆疊在路旁，包括豬、狗、牛等動物便以垃圾堆裡的廚餘等有機質為食。

如果不改變這種傳統的垃圾處理方式，很難控制流浪狗的數量。若以大肆捕捉殺害流浪犬的方式意圖控管犬隻數量，不但收效甚微，而且有可能破壞平衡，造成鼠類取代犬隻，有可能造成其他傳染病的發生。

Photo Credit: AP/達志影像

家貓也被野貓咬了一口，傷口在背上靠近脊椎的部分。雖然先前分別在美國和德里接種過狂犬疫苗，但是我仍然不敢大意，帶著貓到了動物醫院做暴露後接種。貓打的疫苗是法國Merial藥廠製造的Rabisin，是進口貨。喜馬拉雅山另一頭的中國，也同樣為狂犬病所苦。中國的網民中流傳一個笑話，說寵物和人同時被瘋動物咬傷，寵物的結局會比人要好，因為動物疫苗都是進口貨，而人的疫苗卻是國產的。

2018年中國爆發了又一次的疫苗危機。包括長春長生在內的私營製藥集團，被發現在狂犬疫苗及百白破（百日咳、白喉、破傷風）疫苗中，有不同程度的造假行為，引起了中共中央的重視。長春長生的這一批疫苗，也出口到了印度。8月，印度政府宣布回收不良疫苗並退還中國。

「我的疫苗竟然是Made in China的，我應該要擔心嗎？」

後來我由疫苗的包裝盒發現，我打的疫苗，由中國遼寧成大生物有限公司製造，並由印度公司進口。某天在茶敘時，我半開玩笑地和印度同事說，「我發現了狂犬疫苗是中國製的，是不是應該擔心啊？」結果這些博士們突然間樂了起來。有人大笑說，「你這個笑話真好笑」（This is a good one.），好像我剛剛講了一個段子似的。也有人很嚴肅地說，「你還真應該擔心。而且不只你，印度的人也都應該擔心。」

見微知著。這些印度高級知識份子的回應，反映出印度民間對中國貨的看法。我個人對中國製狂犬病疫苗的品質倒沒有那麼悲觀。畢竟中國是世界第一消耗狂犬病疫苗的大國，消費量佔了全球年消費量的80％，產量龐大，出事後消息很難完全壓制。此外，成大生物是國企的子公司，在中國狂犬疫苗市場佔有率第一，也是世界最大的狂犬疫苗製造商，不是最近出事的長春長生。成大生物的疫苗採用的是新技術的vero細胞培養，副作用少，技術也相對成熟。

印度作為世界第一狂犬病死亡人數大國，疫苗市場上有多種產品投入競爭。遼寧成大生物的製劑在市場上是高價貨，比GSK（葛蘭素史克）藥廠授權印度製造的Rabipur還貴，其他印度國產疫苗更不用說了。

印度的知識份子還是傾慕西方的。許多人也許認可中國近年來取得的成長，不過在制度、商品、教育或是其他軟實力的面向，絕大多數的知識份子，雖然他們時不時喜歡咒罵一下西方殖民主義的餘毒，但是身體上還是挺誠實地倒向了歐美各國。在這裡，你很難找到真心欽慕中國的人，就算是那些高喊著「泛亞主義大團結」或是「中印是兄弟之邦」的人也一樣。

打從心裡看不起中國疫苗的城市中產階級，和不知道應該打疫苗、或是根本沒有疫苗可打的農村底層階級，是兩條平行線。正如我養尊處優、來自美國的家貓，和在街頭討生活的兇猛浪貓一樣，在偶然的接觸下才有了交集。階級如何影響命運，在被動物咬傷的那一刻做出不同選擇後就已經注定了。

幸運的是，咬我們的浪貓在十天之後仍然健康地活著，按照WHO的「十日觀察法」，如果咬人的動物在十日之後仍存活，表示在咬人的當下，唾腺中並沒有狂犬病毒。被咬者可以終止接下來的注射程序。

這一場意外的接觸讓我觀察到，印度階級森嚴發展不均的社會是如何影響著狂犬病的防治。但願有一天，我們可以不用再聽到那兩萬個新的、悲傷的故事。至少每一年，這樣的悲劇都能再少一點。

責任編輯：羅元祺
核稿編輯：翁世航