我在印度打了人生第一支狂犬病疫苗,這裡死亡人數高居世界第一

我在印度打了人生第一支狂犬病疫苗,這裡死亡人數高居世界第一
Photo Credit: Reuters/達志影像

我們想讓你知道的是

我打的疫苗,由中國遼寧成大生物有限公司製造,並由印度公司進口。某天在茶敘時,我半開玩笑地和印度同事說,「我發現了狂犬疫苗是中國製的,是不是應該擔心啊?」

兩個多星期前,我打了人生中第一支狂犬病疫苗。

校園裡的浪貓看到我懷中的家貓阿黃,本能地發動了一場守衛領地的反擊戰。我抱著家貓的手指不幸地成為牠犬齒下的受害者。被貓狗抓傷咬傷,在許多國家都不是什麼大不了的事情。不過在印度,這個狂犬病死亡人數高居世界第一的國家,一個小傷口卻有可能演變為個人生命的保衛戰。

據世界衛生組織(WHO)的資料,印度多年來死於狂犬病的人數,每年至少2萬人,佔了全球死亡人數的四成弱。如果計入漏報、誤診的,人數恐怕要更多。第2名是中國,近幾年來每年病亡人數為500至800名不等,與印度形成強烈對比。印度狂犬病的受害者多為孩童和農民。15歲以下的死者佔了約50%。孩童因為身形瘦小,容易成為流浪狗攻擊對象。而孩童被咬傷的部位多位於頭頸部,病毒傳播速度較快,也容易搶在疫苗生效之前進入中樞神經系統而發病。

1885年法國微生物學家、鼎鼎大名的巴斯德(Louis Pasteur)由家兔的脊髓裡成功研製出了狂犬病疫苗。在病毒進入中樞神經系統前,及時接種疫苗而形成抗體,就能以幾乎是100%的成功率阻止病發。自此狂犬病不再是坐而等死的「絕症」。但是在印度鄉間,關於狂犬病的知識仍待普及。許多農民不知道被動物抓咬後徹底清洗傷口的重要性。受傷後以薑黃粉、辣椒粉等「傳統療法」處理傷口,而非前往診所注射疫苗,欠缺相關知識的後果,便是居高不下的死亡率。

狂犬病在印度反映了公共衛生的挑戰,往往有其社會經濟的背景。狂犬病疫苗的運送和儲存,在每個環節都需要符合標準的冷藏設備(即所謂的冷鏈〔cold chain〕)。許多鄉間沒有電力、或是經常斷電,缺乏妥善保存,很可能造成疫苗失效。同時,偏遠地區的衛生所,常有疫苗短缺的問題。

另外,按照WHO認可的標準程序,狂犬病暴露後預防必須於一個月的時間內,在肌內(或是皮下)注射5劑疫苗(Essen方案;按Zagreb方案則是4針)。雖然疫苗每劑在印度的價格相對便宜,並未到完全無法負擔的地步,但對鄉間的農民群體來說,仍然是一筆不菲的費用。更不用說在嚴重咬傷後,中和傷口處病毒所需的免疫球蛋白(RIG;rabies immunoglobulin),動輒2至3萬盧比(不到1.5萬台幣),對窮人來說是無法承受的天價。

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可望替代要價高昂免疫球蛋白的狂犬病單株抗體(Rabies Monoclonal Antibody)|Photo Credit:劉奇峯 提供

我在咬傷後的第一個小時內就在校內醫務室接種了第一支疫苗。駐校醫師說,被狗貓咬傷的案例很常見,所以醫務室常備疫苗以便隨時施用。2天後,內心忐忑的我不太放心,還是自行前往浦那處理狂犬病頗負盛名、隸屬浦那市行政法人(即市政府)衛生部的「奈度傳染病醫院(Dr. Naidu Infectious Diseases Hospital)」就診。

公立醫院裡的赤貧印度,是狂犬病的最大受害者

印度的醫療系統分為公立醫院和私立醫院2個系統。外國人在印度一般看病,去的是收費高昂、內裝現代、設備不輸西方或是台灣醫院的私立機構。而面向一般民眾、診療免費的公立醫院,裡面通常看不到外國臉孔。

除了貧民窟之外,只有在公立醫院裡能看到那個赤貧的印度。那個在光鮮亮麗的購物商場、在觥籌交錯的國際化五星級酒店、在每年7%驚人經濟成長率、在高科技急速成長國力緊追區域大國以外的印度。衣衫襤褸、等待治療的貧民們在醫院大廳、門口、人行道上或坐或臥。他們被身著軍裝、手持長棍的保安人員不斷地吹著尖銳的哨音驅趕,像是驚慌的羊群,在醫院昏暗髒亂的大廳裡奔跑著。一旁,穿著白袍的醫學生滑著高檔的智慧型手機,對比強烈。

我走進了奈度醫院的大門。車道上野狗群集,大門外就是一個貧民聚落。同一條路的末端是公營的火葬場。可以想見,這裡是很多末期病人短暫人生的終站。山羊、雞隻和狗在坑窪的積水路面行走、在居民堆積的垃圾堆裡覓食。沒穿褲子的幼童在污穢的路面追逐嬉戲。醫院大廳內除了數字,絕大部分的告示牌都以天城體(Devanagari)的馬拉地語(Marathi)寫成。我找了好一會才找到會說一點英語的護士。最後,一位有著台灣歐里桑「漂撇」味道的大叔,領著我去櫃檯,遞給我一張上面全是馬拉地語的表格要我填寫。

「諾,」大叔有點粗魯地用手指敲著桌面,用有限的英語說,「這裡。寫你的名字。名字!Name!」

填完後,我和當地民眾一起脫鞋排隊見醫生。他們以好奇的眼光一直盯著我瞧。在診間裡,醫生一直跟我分析著不同的免疫球蛋白:人血清做成的(HRIG)太稀有,有錢也不一定買得到;馬血清做成的(ERIG)則會有過敏反應。最後,他跟我推薦了印度血清研究所和麻州大學醫學院共同研製的「單株抗體」(monoclonal antibody)。這是一種運用最先進基因工程合成的人造血清。按照我的體重計算,我需要花五千多盧比,自己到全市最大的公立醫院買藥,然後回來讓他給我注射。

5000盧比大概是台幣2500元不到。我到了全市最大公立醫院「沙宣總醫院」(Sassoon General Hospital)的藥局,和當地民眾一起排隊買藥。大部分的人拿在手裡的都是十幾二十塊,最多也是百來塊。5000盧比?藥劑師看到我的處方,問了我好幾次,「你確定要買這個嗎?」

「他很快就會死了,應該不用兩三天」

單株抗體的研發,就是印度健康部門以現代科技應對單價高昂的免疫球蛋白的方案。WHO近年公佈了2030年前人類狂犬病零死亡的目標,而作為達成此目標最大障礙的印度,也就此展開積極應對。比起高達2至3萬盧比的馬血清免疫球蛋白,5000盧比的確便宜許多,但就農村地區的民眾而言,仍然是天價。而這些人就是死亡率最高的群體。

醫生讓護士給我打完血清,語重心長地跟我說,動物咬傷在印度必須要嚴肅對待。「我剛剛才確診一個病人。他被家人帶回老家去了,」醫生說,「很快他就會死了,應該不用兩三天。」狂犬病的死亡率幾乎是100%,病發後就算醫院也只能提供維生支持。許多鄉村年輕或是年幼的病人常常是在出現怕水、怕風、肢體疼痛、發燒、頭痛等症狀後才前來就診。但狂犬病症狀只要出現,結果都是不可避免的死亡。

在略顯髒亂的診間,除了我,還有一個被狗咬傷手臂的年輕警察,以及一個被自家狗抓傷的、在印度儲備銀行工作的中年男性。在城市的中產階級當中,人們對狂犬病已經有充分的警覺和認識。但在廣大鄉村的農民和貧民間,無知和忽視則帶來了死亡的後果。

每年2萬名死者,意味著每年有2萬則悲傷的故事。其中有一段故事是這樣的:包括年輕父母在內的一家人,攜家帶眷帶著發病的孩子由鄉間跋涉前來看診。在醫生宣布確診狂犬病之後,一家人由於無力負擔喪葬費用,而把垂死的孩子留在了醫院,不告而別。孩子去世之後,由於遺體沒有人認領,在太平間的冰庫裡凍了許久。後來在當地警方介入之下才得以火化。

要控制狂犬病疫情,事前給動物打疫苗,比事後給人打疫苗要有效。美國就是一個例子。在犬隻登記及防疫制度嚴格執行下,美國目前在犬隻中的狂犬病基本上已經完全消滅。但印度有2500萬隻流浪犬與人類共生,很難做到疫苗的投放和注射。印度的絕大部分地區缺乏現代化的封閉式垃圾處理系統,垃圾通常由清潔人員(一般由賤民階級或是低等種姓擔當)清掃收集,並堆疊在路旁,包括豬、狗、牛等動物便以垃圾堆裡的廚餘等有機質為食。

如果不改變這種傳統的垃圾處理方式,很難控制流浪狗的數量。若以大肆捕捉殺害流浪犬的方式意圖控管犬隻數量,不但收效甚微,而且有可能破壞平衡,造成鼠類取代犬隻,有可能造成其他傳染病的發生。

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Photo Credit: AP/達志影像

家貓也被野貓咬了一口,傷口在背上靠近脊椎的部分。雖然先前分別在美國和德里接種過狂犬疫苗,但是我仍然不敢大意,帶著貓到了動物醫院做暴露後接種。貓打的疫苗是法國Merial藥廠製造的Rabisin,是進口貨。喜馬拉雅山另一頭的中國,也同樣為狂犬病所苦。中國的網民中流傳一個笑話,說寵物和人同時被瘋動物咬傷,寵物的結局會比人要好,因為動物疫苗都是進口貨,而人的疫苗卻是國產的。

2018年中國爆發了又一次的疫苗危機。包括長春長生在內的私營製藥集團,被發現在狂犬疫苗及百白破(百日咳、白喉、破傷風)疫苗中,有不同程度的造假行為,引起了中共中央的重視。長春長生的這一批疫苗,也出口到了印度。8月,印度政府宣布回收不良疫苗並退還中國。

「我的疫苗竟然是Made in China的,我應該要擔心嗎?」

後來我由疫苗的包裝盒發現,我打的疫苗,由中國遼寧成大生物有限公司製造,並由印度公司進口。某天在茶敘時,我半開玩笑地和印度同事說,「我發現了狂犬疫苗是中國製的,是不是應該擔心啊?」結果這些博士們突然間樂了起來。有人大笑說,「你這個笑話真好笑」(This is a good one.),好像我剛剛講了一個段子似的。也有人很嚴肅地說,「你還真應該擔心。而且不只你,印度的人也都應該擔心。」

見微知著。這些印度高級知識份子的回應,反映出印度民間對中國貨的看法。我個人對中國製狂犬病疫苗的品質倒沒有那麼悲觀。畢竟中國是世界第一消耗狂犬病疫苗的大國,消費量佔了全球年消費量的80%,產量龐大,出事後消息很難完全壓制。此外,成大生物是國企的子公司,在中國狂犬疫苗市場佔有率第一,也是世界最大的狂犬疫苗製造商,不是最近出事的長春長生。成大生物的疫苗採用的是新技術的vero細胞培養,副作用少,技術也相對成熟。

印度作為世界第一狂犬病死亡人數大國,疫苗市場上有多種產品投入競爭。遼寧成大生物的製劑在市場上是高價貨,比GSK(葛蘭素史克)藥廠授權印度製造的Rabipur還貴,其他印度國產疫苗更不用說了。

印度的知識份子還是傾慕西方的。許多人也許認可中國近年來取得的成長,不過在制度、商品、教育或是其他軟實力的面向,絕大多數的知識份子,雖然他們時不時喜歡咒罵一下西方殖民主義的餘毒,但是身體上還是挺誠實地倒向了歐美各國。在這裡,你很難找到真心欽慕中國的人,就算是那些高喊著「泛亞主義大團結」或是「中印是兄弟之邦」的人也一樣。

打從心裡看不起中國疫苗的城市中產階級,和不知道應該打疫苗、或是根本沒有疫苗可打的農村底層階級,是兩條平行線。正如我養尊處優、來自美國的家貓,和在街頭討生活的兇猛浪貓一樣,在偶然的接觸下才有了交集。階級如何影響命運,在被動物咬傷的那一刻做出不同選擇後就已經注定了。

幸運的是,咬我們的浪貓在十天之後仍然健康地活著,按照WHO的「十日觀察法」,如果咬人的動物在十日之後仍存活,表示在咬人的當下,唾腺中並沒有狂犬病毒。被咬者可以終止接下來的注射程序。

這一場意外的接觸讓我觀察到,印度階級森嚴發展不均的社會是如何影響著狂犬病的防治。但願有一天,我們可以不用再聽到那兩萬個新的、悲傷的故事。至少每一年,這樣的悲劇都能再少一點。

責任編輯:羅元祺
核稿編輯:翁世航