杜威:男孩玩洋娃娃,就像他的妹妹玩得一樣迷人而恰當

杜威:男孩玩洋娃娃,就像他的妹妹玩得一樣迷人而恰當
Photo Credit: Sage Ross, flickr, CC BY-SA 2.0

我們想讓你知道的是

如果要透過空閒時間,以最有說服力的課程,將職業工作帶進學校來給孩子,那麼對最年幼的兒童而言,只有用遊戲作為大部分工作才是自然的。

文:約翰・杜威(John Dewey)

遊戲

所有的人在大部分的時間中,都依賴著玩與遊戲來教育兒童,尤其是幼兒。玩是如此自發又必然,以至於很少有教育研究者給予遊戲在理論上的地位如同其在實際中的重要,或試圖找出兒童的自然遊戲活動是否可供在學校內採用的建議,前人中的柏拉圖和現代的福祿貝爾是兩大例外。從盧梭和佩斯塔洛齊的論點中,福祿貝爾了解了教育的原理即自然發展;然而,與這兩位前輩不同的是,他熱愛智能系統,並偏愛某種神祕的形而上學。因此,我們在他的理論和實踐中發現的不一致,和佩斯塔洛齊的不一致相同。

討論自然發展比找到確定它的方法要容易得多,許多對兒童是「自然」的東西,對成年人來說卻是自然而然的厭惡,而許多表現對成長似乎沒有任何幫助。福祿貝爾就如其他許多的教師一樣,基於急切渴望找出一種可以涵蓋整體,以及讓任何教師都能夠方便使用的教學方法,他致力於制定出所謂發展的「法則」,也就是無論個別兒童的狀況和經歷的差異如何,都會遵循同樣的法則。正統的幼兒園,往往比福祿貝爾本人更加福祿貝爾式地遵循這些法則。但是,現在我們發現重回福祿貝爾教學精神的企圖,雖然其字面意義上或多或少發生了根本性的變化。

雖然福祿貝爾自己對兒童的同情,以及他個人經歷,促使他強調兒童生活的本能表達,但他的哲學思考使其認為自然發展,就在兒童自身已經本然擁有的絕對與普遍的原則中開展著。他還相信,在外部物體的一般特性與心智的開展品質之間,有一種精確的對應,因為兩者都是同一的絕對現實的表徵。這些觀點隨之出現了兩種實際的後果,這些後果經常比他對兒童本身的興趣佔上風。其一是,由於發展的規律是一種普遍性,因此具體研究兒童以找出自然發展的內容相形下顯得並不重要;如果兒童的發展不同於普遍性法則的條件,那麼糟糕的、有問題的是兒童,而不是「法則」本身,因此,他認為教師應該掌握完整的發展公式。

另一個後果是,按照規定的公式,對外部材料的介紹和處理,成為確保適當發展的方法。由於這些對象的一般關係, 尤其是數學方面,是發展的普遍原則的表現形式,因此它們構成了揭示兒童身上原來隱藏的同樣原則的最佳方式;兒童的自發性遊戲被視為可教育的,是因為它們象徵著普遍存在的一些規律,而非因為他們的本性。例如,兒童應聚集在一個圓圈內,不是因為圓形分組方便社會性和實際上的目的,而是因為圓圈是無限的象徵,這個象徵會喚起孩子靈魂中的無限潛能。

上面提到的恢復福祿貝爾精神的那些努力,是在嘗試著保持福祿貝爾的最佳貢獻。福祿貝爾強調遊戲、戲劇、歌曲和說故事等,都涉及對材料建設性的使用,以及他對兒童之間社會關係重要性的深刻理解,這些都是永久的貢獻,而且持續發揮影響力。但他們正在藉助福祿貝爾時代以來,先進的心理學知識以及社會職場上的變化,直接,而非間接地,利用這些因素轉化成為形而上學,而這種形而上學即使是真實的,也是高度抽象。

在另一方面,他們也正重返福祿貝爾本身,反對其他門徒對福祿貝爾的想法有任何的更改。這些追隨者在遊戲和有用的活動或工作之間,建立了鮮明的對比,這使得他們的幼兒園的實踐,比一般幼兒園更具象徵意義和感性。福祿貝爾本人強調,兒童對社會工作分享的慾望,這和佩斯塔洛齊所重視的一樣,因為福祿貝爾訪問過佩斯塔洛齊的學校。例如,他說,「年輕成長中的人應該早期接受外界工作的訓練,從事創造性和生產性活動。透過工作並從其中獲得的經驗教訓,對其工作本身以及對學習者的影響,是印象最深刻且最明確的,最持續且漸進的。每一個小孩、男孩和青年,無論他的處境和生活方式如何,都應該每天至少投入一兩個小時來進行一些嚴肅的積極工作,從而建構一些明確的外界工作。在學校裡建立與既有的學習時間相似的實際工作時間是最有益的安排,而且學校未來將會是這樣的。」就如我們在本書中討論的一些學校已經達成的成就,我們看到福祿貝爾在最後一句話中展示了他是一位真正的先知。

全國各地的學校目前正在透過使用結構性的遊戲、玩具製作,或基於遊戲動機的其他建造活動,作為一般課程的一部分,善用兒童對遊戲的直覺,這與更高年級運用課堂外的環境作為課程的激勵是一致的。如果要透過空閒時間,以最有說服力的課程,將職業工作帶進學校來給孩子,那麼對最年幼的兒童而言,只有用遊戲作為大部分工作才是自然的。當然,年幼的兒童生活中最重要的部分是玩遊戲,無論是從大孩子那裡學習的遊戲,還是他們自己發明的遊戲,後者通常採取模仿他們長輩職業的形式。

所有的小孩都會想到玩房子、醫生或士兵的角色扮演,即使沒有提供他們暗示這些遊戲的玩具。事實上,遊戲的一半樂趣來自於找到和創造玩遊戲所必要的東西。遊戲的教育價值是顯而易見的,它教孩子們有關他們生活的世界,他們越玩越精細,遊戲成為他們的工具,整個遊戲成為他們父母日常生活精確的畫面,只是穿戴著兒童的語言和行為舉止。透過他們的遊戲,他們了解了成人世界的工作和遊戲,除了注意到構成這個世界的元素之外,他們還發現了許多讓遊戲繼續的行動和過程。


猜你喜歡


【一分鐘講堂】不只控糖護腎保心!放寬糖尿病藥物「腸泌素」給付,為什麼能減少健保支出?

【一分鐘講堂】不只控糖護腎保心!放寬糖尿病藥物「腸泌素」給付,為什麼能減少健保支出?

我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


猜你喜歡