病家的單一窗口和照顧夥伴,「個案管理員」讓照顧悲歌不再現

病家的單一窗口和照顧夥伴,「個案管理員」讓照顧悲歌不再現
Photo Credit: Depositphotos

我們想讓你知道的是

而對病人本身或家屬來說,因應新制而生的個管員角色,讓他們有一個了解全局、必要時提供諮詢和對話的單一窗口、一個「照顧夥伴」。

文:楊寧茵(銀享全球共同創辦人)

長照服務法於2017年6月通過,政府快馬加鞭期望能落實長照2.0,讓照顧者和被照顧者都真實感受到改變。從2018年初推出「包裹式給付」,到7月1日最新「長照喘息」新制上路。長照相關新制紛紛登場,銀享全球與康健雜誌合作,推出「創新中的長照」專題,究竟有哪些新服務冒出來?將對民眾帶來哪些影響?

政府雖然宣稱2017年為長照2.0推動元年,但對許多人來說,真正讓長照2.0各項服務動起來的,其實是2018年年初上路的「包裹式給付」新制。

這個新制對一般人有什麼影響?就讓我們從因應這個政策所產生的一個角色開始談起。

他,就是個案管理員。

先來看看以下案例,就知道為什麼優秀個管員是長照2.0的靈魂人物,是民眾之福。

厲害稱職的個管員,讓被判終身臥床的獨居阿嬤再「站起來」!

獨居的寶玉阿嬤不小心被倒塌的傢俱壓到,躺在地上兩天才被發現緊急送醫。被壓到的下肢有骨折和壞死的現象,所幸經過緊急處理與細心的傷口護理,並無生命危險,但阿嬤畢竟年紀大了,下肢受傷嚴重,又經過這樣的驚嚇與折騰,醫師的判斷並不樂觀,當時研判阿嬤有可能接下來就只能臥床,頂多靠輪椅代步了。

這樣的病例,這樣的醫囑,並不少見;很多家屬和病人會默默接受這個事實,趕緊買台輪椅:經濟情況許可的話,請個外籍看護來協助照顧。然後寶玉阿嬤就會成為我們看到的那些由外籍看護推著、每天群聚在廟口或公園、看著天空發呆的長者中的一員…...

接下來,靠輪椅代步和外勞照顧的寶玉阿嬤因為身體缺乏運動,肌肉流失快速,真的就只能長期臥床,需要24小時的照顧,甚至插管,然後我們就以為,人老了就是這樣。

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Photo Credit: 陳如珊提供
陳如珊是個案管理員,也是長照教練,每天在訪按和個案及家屬溝通、帶領工作坊和演講中奔忙。

過去,幾乎不會有人質疑這樣的故事發展,以為每個人老了都會走到這一步。但台灣有越來越多的人,不相信人老了必然如此,不相信一旦下肢受傷出院後就得靠輪椅代步一輩子,不相信老了就必然陷入病弱殘窮的困境,陳如珊就是其中的一位。

陳如珊服務於台中市樂齡居家服務機構,她是負責寶玉阿嬤的個案管理員。透過台中市推動的「陪出院計畫」,她從寶玉阿嬤情況穩定、準備出院時,就接手這個案子,開始想著阿嬤從醫院離開回到家以後,生活要如何重新開始。

雖然醫生說阿嬤有可能要一輩子臥床;雖然過去沒有什麼例子支持阿嬤可以再站起來,但陳如珊並沒有就這麼相信。她知道,已經習慣自己獨立生活的阿嬤,如果就此失去行動力,生活將會有多麼地無趣與悲慘。

所以她以讓阿嬤可以「站起來走路、恢復獨立自主的生活」做為整個照顧計畫的目標,從醫院到社區、從專業人員到家人鄰居、從生理需求到心理支持,為阿嬤連結不同資源,一步步建構和執行阿嬤的照顧計畫。

全面掌握問題、連結多方資源,讓阿嬤可以回復自主生活

陳如珊透過評估和觀察,發現獨居的寶玉阿嬤其實不是只有下肢的損傷問題需要解決,也需要營養攝取、個人清潔與排泄、肢體活動功能障礙、預防不動症候群合併症等照顧,其他還有非醫療的需要,例如:文書和家務協助;交通接送來陪同外出(看診)、增加社會參與;此外,用藥、特殊照護、認知功能缺損/安全維護等方面都需要幫忙。

因此陳如珊為寶玉阿嬤所訂定的照顧計畫,就從最核心的傷口護理開始,還順便處理了「灰指甲」的長期足部問題;另外又安排就醫回診的交通接送;藥師到府將藥品重新標示排放,並教導正確用藥。

要讓阿嬤再站起來自己行動,一定要制定「復能計畫」,這個分三階段進行:初期因傷口還在,因此復健師主要指導上肢關節運動、日常生活正確姿勢與技巧、轉位技巧及注意事項、居家無障礙環境評估改善及建議;中期則開使教導正確坐姿及站姿,以及姿勢矯正、坐姿及站姿平衡訓練、下肢承重功能訓練;後期則練習使用助行器走路。

陳如珊一邊結合包括護理師、藥師、居家復健師等專業人員提供整合服務,並事先安排交通接送陪伴阿嬤就醫,一邊耐心地陪伴阿嬤給予心理支持、有效執行照顧計畫。

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Photo Credit: 陳如珊提供
重新站起來的寶玉阿嬤在社區裡練習走路。

就這樣,一度被評估可能要一輩子坐輪椅的寶玉阿嬤,在出院17天之後,就可以在有人陪同的情況下,做自己最喜歡的事情——走路到傳統市場買菜!

「這不是少數案例,更不是奇蹟!只是我們以往的照顧思維都不是以自立支援做為目標,因此無法做出這樣的結果。」從事老人服務出身的台中市副市長林依瑩說,「要翻轉照顧現況,先要翻轉照顧提供者的思維;醫療和長照要無縫銜接,一個可以掌控全局、完全了解個案狀況的個管員十分重要。」

「好的個案管理員要十八般武藝樣樣精通,從評估個案狀況到連結相應資源,還要能從家屬及個案的角度溝通,面面俱到,才能充分發揮整合照顧的功效,」林依瑩強調。

個案管理員意在成為個案和家屬的單一窗口和照顧夥伴

而對病人本身或家屬來說,因應新制而生的個管員角色,讓他們有一個了解全局、必要時提供諮詢和對話的單一窗口、一個「照顧夥伴」。

以往政府長照服務最為人所詬病的地方,就是對「使用者」來說太不友善。

過去長照服務是從病人回家以後才開始申請,所以從評估到服務到位,時間拉得很長,以評估來說,長照中心的照專來一次、個管員來一次、輔具的人再來一次,有人開玩笑說:「這是郵差總按三次鈴,但按了這麼多次什麼服務也沒進來,只是讓民眾疲於應付而已。」

怎麼無縫接軌有效提供「出院到家」的照顧服務,成了改進長照服務的第一個關鍵點,例如台中市的「陪出院計畫」、新北市的「連攜服務」和台北市的「出院準備銜接計畫」。

而不管是哪一個縣市、哪一種試辦計畫,「長照2.0服務,首先要讓民眾有感,最快速的方法就是化繁為簡,提供單一服務窗口,這就是個管員;新制強調整合服務,必須是跨專業的團隊一起提供,但以過去傳統的小時支付方式無法提供這樣的彈性,因此從支付端改變才能對應出服務內容的轉型,」林依瑩指出。


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