《我的解剖人生》:那隻蛆就這樣跑進我的胸罩——難搞的腐屍檢驗

《我的解剖人生》:那隻蛆就這樣跑進我的胸罩——難搞的腐屍檢驗
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我們想讓你知道的是

「新鮮」一詞用在屍體上時是個相對的概念,並不是指新鮮空氣的那種新鮮,而比較接近新弄髒的尿布或新產生的污水的那種程度,意思是「好吧,你不會想要把臉湊上去,但相信我,還有更糟的」。

被禿鷹環繞著的腐屍可說是自成一個生態系統。我並不相信生命的輪迴轉世,也就是人的心智和靈魂會保持完整不變,隨著時間過去而寄宿在不同的身體或容器裡。但是看著新生的幼蟲活動、爬竄的甲蟲吞噬腐爛的血肉,讓我理解到「生命循環」的真義。

熱力學第一定律指出,能量既無法憑空創造,也不會消滅,只會轉換形式。也就是說,力可以從一處流動到另一處,而封閉系統中的總能量仍維持不變。如果我們把地球和其環境中的動植物視作一個封閉系統,那麼所有往生者的生命力,想必是轉而驅動了那些以屍體為食的昆蟲,或是在土葬之後流入土地。同一片土地長出的蔬果餵養了我們,以及那些我們捕食的動物,這樣一來,能量就「輪迴」了,或說改變了形式。挪威畫家孟克簡潔地說:「從我腐爛中的軀體將會長出鮮花,我將在花叢中得到永恆。」

但為什麼分解中的屍體會成為這樣的生態系,或說生物群系?我們得先詳細探討腐敗的過程,才能論證為什麼表面上如此噁心的東西能夠供養數以百萬計的生物,並且認知到,如果沒有那些生物,我們周遭的屍體就會堆得及膝高了。如果你屬於那種看電影時不敢直視恐怖畫面的人,或是每次看到蜘蛛或老鼠都會驚跳起來,那麼你可能會想跳過下一個段落……

腐敗是從心臟停止跳動之後開始發生,儘管很多人會主張「百憂解」(Placebo)樂團的歌詞寫的「從我出生,我就開始腐爛」。然而,以我們的專業而言,分解是在死亡之後立刻開始,通常分為五個階段:新鮮期、發脹期、活躍腐爛期、進階腐爛期、腐爛殘留期。我們從「新鮮期」開始——我很早就發現,「新鮮」一詞用在屍體上時是個相對的概念,並不是指新鮮空氣的那種新鮮,而比較接近新弄髒的尿布或新產生的污水的那種程度,意思是「好吧,你不會想要把臉湊上去,但相信我,還有更糟的」。

新鮮期

在第一階段,最廣為人知的死亡跡象就是死後僵硬或屍僵,在死亡時間後的一到四小時開始發生。這個現象是由於肌肉中幾種在生前「攜手合作」創造身體動作的蛋白質無法放鬆,因為能夠讓它們鬆弛的物質三磷酸腺苷已經不再形成。屍僵從小肌肉開始,例如眼瞼、下巴、脖子和手指。虹膜中也有一些這類的小肌肉,所以測試死亡跡象的一種方式是對著眼睛照射光線:死者的瞳孔無法對光線產生收縮反應。其他受到影響的還有豎毛肌,就是能使哺乳動物毛髮移動的微小肌肉,例如雞皮疙瘩即是這樣造成的。這種使毛髮直豎的動作,引起了人死後毛髮還會繼續生長的誤傳 [3]。

在死後的四到六小時之間,大肌肉也受到屍僵影響,屍體癱軟的第一階段(初步癱軟)結束後,就會變得通體僵硬、難以扳動。四肢僵硬的程度嚴重到如果被移動成不同姿勢,關節可能會斷裂。我親自聽過那種響亮的碎裂聲,不過我不可能有足夠力氣折斷屍僵狀態的肢體,也完全沒有理由那樣做。

我驗屍的案件大部分都是處於某個階段的屍僵狀態,有時候這會造成檢驗的困難。比方說,做外觀檢驗時,病理學家必須檢查生殖器與肛門——這是每具屍體都適用的標準程序之一,為了確保不錯失任何線索。在某些女性案件,我和病理學家得一人抓住一條僵硬的腿,慢慢分開,像在拉開一組巨大的槓桿。這種行為毫無尊嚴可言,但是每次驗屍都包含這項檢查,好讓病理學家能夠發現可能存在的疾病,或是確認有無遭到性侵害的跡象。如果死者曾遭侵犯,卻沒人發現,可能代表加害者就此逍遙法外。

驗屍時的許多行為看起來可能有失尊嚴,卻都是必要的程序。話雖如此,我仍然有些時候會過分敏感,被病理學家的觸碰或動作給嚇著。我記得有一個案件是一名無家可歸、懷有身孕的少女,年僅十五歲就跳樓自殺了。她最後的地址是一間收容所。她有嚴重的藥癮問題。自殺、用藥、懷孕、無家可歸,才十五歲就面對這麼多問題。跟我一起負責案件的病理學家帶了一群醫學生進驗屍房,我知道他們是來觀摩學習的。

那名青少女長了生殖器疣,醫師注意到了,要我幫忙撐開她屍僵的雙腿,好展示給學生看。我當場崩潰大叫「不行!」我不由自主地想,這名少女已經遭受過諸多打擊,生前可能也無力保護自己,承受了許多屈辱和侵犯。我不能再讓她承受一次相同的遭遇了。我無法容許那些學生把她當成某種標本,盯著她的私處瞧,明明他們在還活著且同意觀診的病人身上就可以輕易看到生殖器疣了。他們的參與對這個案件來說並不恰當。病理學家瞄了我一眼,對於我的失控態度什麼也沒說。不過從他看我的眼神就知道,他認為這種反應根本沒必要。

註解

[1] 我們每天都會換上乾淨的刷手服,把脫下來的扔進洗衣籃,等醫院的洗衣服務人員來收走、洗淨後再送回來。有時處理完腐屍之後,我們會脫掉刷手服、沖澡,再換上新的一套。

[2] 有趣的是,我們學到要在驗屍房裡忽略我們的自然反射動作,如果弄掉了什麼東西,就讓它落地吧。這是因為,如果試圖抓住半空中的PM40手術刀或開腦刀,下場可能是少掉幾根指頭。要習慣這種事,感覺挺奇怪的。

[3] 同時,因為脫水導致皮膚萎縮,也會讓指甲看起來好像變長了。但其實當然並沒有。

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根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

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台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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