「台鐵版」的普悠瑪號事故總結:ATP全程正常、翻車屬於司機員的「人為疏失」

「台鐵版」的普悠瑪號事故總結:ATP全程正常、翻車屬於司機員的「人為疏失」
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普悠瑪列車在宜蘭翻覆釀18死、上百人受傷的重大意外,台鐵今日召開事故總結記者會,初步認定是人為疏失。

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台鐵6432車次普悠瑪列車21日下午在宜蘭新馬車站發生出軌翻覆事故,外傳司機員曾向調度員報備才關閉自動防護系統(ATP),不過台鐵今(23)日做出「事故總結」,表示經調閱相關資料,發生事故的普悠瑪列車ATP全程都正常,駕駛只通報空調故障、並未報備關閉ATP,研判屬司機員的「人為疏失」。

台鐵今天上午召開記者會,針對一共造成18人死亡、超過200人受傷的普悠瑪事故,做出最新說明。台鐵局副局長杜微帶領各單位主管鞠躬致歉,針對罹難、受傷、受影響的民眾表達歉意。

普悠瑪 台鐵
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《中央社》報導,台鐵局副局長杜微表示,發生事故的列車行經宜蘭時發生故障,列車在宜蘭站曾停下,由列檢人員上車進行調整,再從宜蘭開出以後,還是有故障情形,在羅東站又停下再次處理後上路,後卻發生不幸事件。

杜微說明,列車持續發生故障是因為「主風泵」保護裝置,讓列車無法出力。但他表示,從宜蘭、羅東2點停車來看,列車煞車、動力其實「還可以」,只是開了以後還是有故障情形。他也強調,主風泵主要是供應列車氣壓,當發現列車氣壓不足時用來抑制動力,因此這部分故障對於行車安全完全沒有影響。

至於會發生事故,杜維表示,檢察官曾向外界披露,是台鐵司機員把車上的ATP(自動防護系統)關閉以後,經過事故現場有超速行駛情形,也是這件事故主因,這起事故看起來,屬於司機的人為疏失。

《中央社》報導,杜微說,經過檢視,ATP全程都正常運作,沒有故障,只是被駕駛關閉。至於駕駛為何要關閉,由行政院鐵路事故行政調查小組、鐵道局及行車保安委員會調查中。

杜微也提到,根據台鐵規定,如果關閉ATP,要跟調度員報備,但調閱通聯紀錄,駕駛並未通報。杜微說,事故發生前,列車在北迴線動力不穩定,但駕駛只通報空調有故障,在宜蘭由檢查員檢查後,因未危及安全,列車繼續行駛,且駕駛在過了宜蘭後,未再反應動力不正常。

台鐵列車皆有遠端監控ATP,唯獨普悠瑪號沒裝

《蘋果日報》報導,台鐵局長鹿潔身今日在立法院備詢,立委李昆澤質疑,ATP是重要防護機制,超過3公里會減速、超過5公里會剎車,ATP若關閉,調度中心是否可監控看到?為此鹿潔身坦言,ATP是不是有關閉,目前在遠端的調度所不太容易看得到,目前紀錄顯示普悠瑪號的ATP是在通過大溪後被隔離,是刻意關閉還是怎麼了,仍待調查。但他表示,從出軌前通聯記錄來看,當時駕駛員看起來並沒有通報ATP關閉,列車接近宜蘭羅東間,調度員與駕駛對話間有詢問,但接下來駕駛就沒有回應。

對此說法,逢甲大學運管系副教授李克聰痛批,台鐵這套遠端監視系統是利用車上與行控中心連線的行車調度無線電,由無線電感應車上的ATP系統,ATP系統一遭關閉,無線電就會發出訊息給行控中心,行控中心就會立即掌握,糾正駕駛。

台鐵2006年全面加裝列車自動防護系統(ATP),但因初期常當機,導致列車無故熄火,或為了趕準點,駕駛因此關掉ATP,導致2007年6月引發嚴重的大里邊撞事故,造成4死慘劇,在大里邊撞事故後,台鐵開始落實查核,嚴禁司機關掉ATP,2010年更耗資1700萬元,針對所有列車加裝「遠端監視系統」,由行控中心掌握司機是否關閉ATP。

台鐵太魯閣等全系列車種早在2010年都有ATP遠端監控功能,唯獨2013年引進的普悠瑪並未加裝。

李克聰說,台鐵說是駕駛員關閉ATP,但從調度員會主動詢問駕駛是否關閉ATP,就顯示當下行控中心知道ATP被關閉,卻沒有要求駕駛按標準作業程序去做,整個防護機制出很大問題,且駕駛員關閉ATP是因為軌道感應有故障,但到下一個車站就可以打開ATP,且維修員曾經在宜蘭上車也應該會知道駕駛員有無關掉ATP,很多環節都可以防護卻沒有做到,顯示台鐵防護機制出很大問題,質疑台鐵到現在仍在隱匿沒對外說清楚。

(以下文章原刊於10月23日)

彎道速限80卻開到140,普悠瑪事故司機坦承關了「ATP」

《中央社》報導,宜蘭地檢署偵辦台鐵普悠瑪列車出軌翻覆事故,主任檢察官江貞諭稍早前受訪指出,這起事故發生原因初步可能在車速,「這個路段應有的車速,的確是超過了,當時在彎道的時速的確超過80公里,甚至不排除超過100公里,沒有掌握好車速,且機械故障的可能性很小。」

目前檢方的調查方向往「人為疏失」進行,地檢署昨晚依「業務過失致死」罪嫌,向宜蘭地方法院聲請羈押禁見負責開車的尤姓司機駕駛員,不過未來可能還須再進一步鑑識;法院則認為,司機已經坦承部分疏失,也沒有串證或逃亡之虞,裁定50萬元交保。

《中央社》報導,根據檢方掌握的證據,案發時車速約時速140公里,尤姓司機員則在調查中承認,在車子經過大溪站附近時,經調度員同意,關閉了控制速度的ATP系統。

ATP是什麼?全名為Automatic Train Protection,亦稱「列車超速防護系統」,為列車超過規定速度時,自動控制的系統;ATP具有全程速度監控功能,分為地面與車載兩大部分,系統運作時,車載設備接收地面速限資訊,並比較實際速度;若實際速度超過限速,系統會控制列車在停車點前停車,或在限速點前,將列車實際速度調整至小於限速。

《報導者》報導,台鐵局於2007年8月全面改用ATP系統,台灣鐵道暨國土規劃學會副理事長任恆毅就指出,只要系統正常運作,可以確保列車絕對不會超速,一名專家也說,「如果ATP沒關閉,就會鎖住速度,不會讓疑似超速的狀況發生。」

事實上,ATP故障或是被關閉,過去多次成為嚴重火車事故的元兇。

2007年台鐵區間車在宜蘭大里站內發生火車對撞事故,後來調查結果出爐,就是駕駛員擅自關閉ATP後,超速行駛導致誤入軌道才發生的對撞意外,這也是少數事後歸責於台鐵的事故。此外,2013年西班牙高鐵發生80死的出軌意外,則是經過不能用ATP的路段,導致駕駛趕時間超速後,發生出軌的嚴重事故。

《中央社》報導,宜蘭地方法院審判長黃永勝指出,依據檢方提出的證據顯示,被告在「超速」部分犯嫌重大;被告也承認把ATP關掉,後來就沒有開啟,根據其他證人說法,關掉ATP系統後,到達下一站應該重新啟動,但卻沒有。

黃永勝接著說,尤姓司機員擔任駕駛員有5年的時間,對於該路段限速,在職務上應該明瞭,而根據尤的說詞,儀表板顯示的時速為82、83公里,但這部分跟卷證資料所顯示的行車紀錄時速顯然不符,檢方已掌握相關證據。

《中央社》報導,宜蘭地方法院發布新聞稿中也說明,檢方聲請意旨提到,尤姓司機途經宜蘭大溪站附近時,因感覺列車加速時動力異常,因此和調度員聯絡,經同意後關閉ATP,之後以以手動、目測方式駕駛列車。《東森新聞》報導,台鐵也承認當天調度員的確有接獲司機要求關閉ATP。

宜蘭地院合議庭訊問被告及相關證人,認為尤姓司機員明知關閉ATP,須於下一停靠站再行打開,但他因一直與調度員通話,而未再將ATP打開,確有業務過失。

此外,尤姓司機員未注意列車進站及過彎時,應符合速限80公里規定,當時列車加速至約時速140公里,導致列車在新馬站附近無法順利過彎,尤姓司機員供稱,他發現車上的刻度、儀表和實際車速均不符,因此即未再查看車速儀表,便自行拉刻度控制車速在82、83公里。

法院調查,尤姓司機員說自己平時有進行「觀速」的訓練,新馬站月台為一大彎道,速限為80公里,不過依卷附車速表可知,事故前的16時45分,該列車車速直線爬升,於46分達120公里,47分時達140公里,至48分仍為140公里,旋即肇事。

法院認為,尤姓司機員關閉ATP,失去自動偵測、煞車的防護系統的輔助,並知道該月台有大彎道,更應提早進行因應舉措,不料他近月台彎道時才急煞,導致列車翻覆,過失嫌疑重大。至於關閉ATP的原因、過程,還有待進一步調查。

台鐵產工:是制度而非個人問題

台鐵產業工會理事長王傑則在投書媒體時表示,這並非個案,因為ATP系統經常故障,許多司機員跟列車長都有遇到類似的經驗,當ATP故障時為了不用反覆復位而影響列車運行,他們就會選擇關上ATP,用自己的專業去駕駛車輛控制速度。

王傑也說,即使要苛責司機員超速,也要考量現實上,司機在面對誤點的狀況和ATP異常下,他可能還是被要求要儘速趕到花蓮換編組,仍然要面臨調度所或檢查員的狂call電話,司機既不能停駛,也不能就地檢查車輛接駁旅客,因為旅客的責罵跟投訴,還有「列車運行不中斷」的政策要求,台鐵不會為他承擔這些責任。

王傑認為這起意外的始作俑者不是這位司機員,是整個制度的問題,是台鐵高層的營運思維跟腐敗制度,造成了這起嚴重事故。

除了ATP被關閉外,還有什麼疑點?

除了ATP被關閉的原因和決策過程之外,《報導者》報導,還有幾大疑點都應列為調查關鍵,包括:

  1. 發車前就已經發現「控制及監視裝置」(簡稱TCMS),警示燈異常,但仍照常發車。一位鐵道專家表示,出發前如果發現任何儀器或監視系統出現異常,應該拉下第一線進行檢修,而非冒險發車。
  2. 發車後,台鐵內部簡訊有兩次示警通報,第1次是15:57列車通過雙溪站時,司機就明確回報「異常」,台鐵內部簡訊指出雙溪站起機車的動力被切斷,沿途走走停停,龜山站晚14分通過,計劃於宜蘭站檢查;第二次簡訊是16:34,列車到宜蘭站時,經檢查後,發現無法修復(需沿途復位),內部再次發出簡訊,但仍未在宜蘭換車,而是決定到花蓮再換車。
  3. 在2007年的火車對撞意外後,台鐵舊針對ATP關掉以後制訂標準作業流程,關掉後必須通知調度所,甚至還要加派1名助理司機員在駕駛室,一起協助注意車速以及路況。但這次台鐵事故中,僅有通報卻沒有加派人力,明顯與SOP不符合。

此報導刊出後也引發熱議,不過《中央社》報導,對此台鐵僅低調表示,此事故已經進入司法調查程序,不便對外回應。交通部次長祁文中今天出席活動時,也不願接受媒體訪問,活動結束後就快速離開現場。

新聞來源:

核稿編輯:羊正鈺

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