從大里事故到新馬翻覆,下一次台鐵「意外」仍可能是人禍

從大里事故到新馬翻覆,下一次台鐵「意外」仍可能是人禍
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我們想讓你知道的是

普悠瑪翻覆事故的種種因素並非個案,設備妥善率低落、操作SOP沒有落實、列車趕點,都已經是「台鐵日常」,但高層總採取隱瞞逃避的態度因應,以僥倖的心態歷經無數次大小事故後,埋下的錯誤種子終究引發211人死傷的慘劇。

文:漁粿(喜歡閱讀,性嗜咖啡,家貧不能常得,歡喜樂捐)

台鐵普悠瑪號來台將滿6週年之際,TEMU2007/2008車組擔任6432次普悠瑪號在宜蘭線新馬站發生令人震驚的超速出軌事故,也受到國際媒體關注。

根據多位台鐵基層人員的敘述,明顯指出這是許多累積多年的弊端所造成,然而台鐵管理高層不但不勇於承認錯誤,甚至極力將問題導向列車駕駛操作失誤釀禍,這不但引發台鐵基層人員強烈不滿,也無助於解決問題。台鐵營運目標之首為安全,在新型城際電車出軌後,已經蒙上一層陰影,其實抱持僥倖心態的公務人員,一次又一次默許錯誤發生,才是造成危機的最大因子。

10月21日當天6432次加班普悠瑪號由樹林調車場出庫後,已發現列車主風泵故障,導致壓縮空氣供應不穩定。每列普悠瑪號總共有四具主風泵,裝置在兩邊駕駛車下,主要供應集電弓、傾斜控制裝置與煞車系統使用。並且為了行車安全,與電車的電門(類似汽車油門)和自動列車保護系統(Automatic Train Protection, ATP)連通。當空氣壓力低於一個值,電門的氣壓開關無法作用,電車不會出力。鐵路車輛的煞車系統作用時會釋放空氣,所以氣壓不足時反而會咬死車軸。而ATP系統作用時,也會釋放壓縮空氣,讓列車煞車,避免超速或其他危險發生。

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根據已經揭露的通聯紀錄,動力異常和軔機作用導致煞車均有發生,這些顯然都與主風泵故障有關。普悠瑪號的空氣彈簧控制傾斜系統,也因為氣壓不穩,進入備援模式,影響過彎性能,宜蘭站檢查員上車檢查後,確認主風泵故障無法修復。

列車出發後為了維持煞車和出力正常,駕駛員冒險將ATP關閉節省空氣維持氣壓穩定,然而真正致命的關鍵在於羅東站出發後,有一段相當長的直線路段,普悠瑪號在這個路段一路加速,加上可能與調度人員通話分心,看到新馬站大彎道已經回天乏術,導致最後悲劇終於發生:6432次無法降速至75公里而出軌翻覆,造成嚴重死傷,令人更難過的是,從通聯紀錄中的對話,我們發現台鐵人員對故障處理或關掉ATP已經習以為常,不能解決的錯誤,已經被徹底的制度化。

具缺陷的普悠瑪和準點壓力,導致這一次的意外

普悠瑪號雖然與太魯閣號同屬於傾斜式電車,但是作用機制的不同,導致過彎性能有相當大的差異。

採用空氣彈簧傾斜系統的普悠瑪號過彎能力較差,過彎時只能比原限速提高10公里,在台鐵幹線彎道最小曲線半徑為300公尺,採用搖擺式系統的太魯閣號能比原始限速提高20公里通過,曲線半徑400公尺以上彎道能增加25公里。由於過彎速度相對較低,又要維持與太魯閣號相同的運行時間,只能盡量在直線區間提速避免誤點,然而宜蘭線(八堵-蘇澳新-蘇澳)多彎道(這也是最初購買太魯閣號的原因),實在沒有太多直線區間可以加速趕點,因此,普悠瑪號在宜蘭線準點的壓力會比較大。

不幸的是,6432次加班普悠瑪號主風泵故障導致慢行,到宜蘭已經誤點14分鐘,當時駕駛員極可能為了趕點,才會在羅東站出站後直線段高速行駛,但如果主角換成太魯閣號,因為過彎能力較好,在宜蘭線誤點的時間會減少很多,甚至沒有。而台鐵若能合理放慢普悠瑪號在多彎道的宜蘭線排點,這次的意外很可能就不會發生了。

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看見限速標誌,就可以避免遺憾嗎?

如果司機員有注意新馬大彎的限速標誌是否能免掉此次事故呢?筆者判斷還是相當困難。台鐵規定限速標誌位置和限速起點至少距離為160公尺,若以時速140公里計算,只有不到5秒的反應時間。就算能拉到500公尺的距離,也不過只有13秒(實務上考慮到貨物列車或莒光號等速度慢的列車,標誌設置距離不可能這麼遠)

此外,事故當事人尤姓司機曾辯稱他看到的速度比較慢,其他駕駛員說這是有可能的。

普悠瑪號列車上總共有三套速度顯示器,一套建置在列車監視管理系統(Train control & management system, TCMS),一套是ATP。另外還有一套是傳統的車軸速度探針,在ATP被關閉時會替代顯示速度。這三套系統,台鐵駕駛員說常常會有不準的狀況,甚至會彼此不同,可能帶給司機員錯誤的速度資訊。

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為什麼攸關行車安全極為重要的車速計會不準確?這也要問台鐵局在維修時到底哪個部分出問題?總之,反應時間短、時速表可能不準、ATP為了維持行車速度關閉,調度員又要求趕點前提下,駕駛員與乘客簡直是在不知情的狀況下與死神博命。

問題不是ATP關了,而是為什麼會被關掉

台鐵高層一直強調釀禍主因是司機員關閉ATP導致,這確實是有直接關係,但是我們應該要把重點放在「為什麼ATP會被關掉」。

台鐵駕駛人員告訴筆者,ATP故障機率很高,有時候只是通過中性區間就會發生故障,要到下一個車站關機再開機才能使用,路線上如果遭遇感應子故障就會限速25公里,要過下一個感應子才會正常,實際上的妥善率不如高層長官所說那麼好,再加上車輛妥善率也不好,如果嚴守ATP規定,列車可能常常會掛在路上。

在6432次翻覆前,ATP被關掉的肇因,便是車輛故障但台鐵硬要開車所致,而更糟的是ATP因為車輛或設備本身故障停用後,台鐵居然沒有任何可靠備援系統可替代。2007年大里事故後,台鐵嚴格規定ATP不能使用時,要另外派駕駛員注意號誌,但是實際上根本就無法派出人力協助,當時的改善承諾比泡沫還輕,11年後才會又發生了極為嚴重的死傷事故。

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Credit: Reuters / TPG

無法修復的列車硬上路,幾乎已成「台鐵日常」

許多人質疑,為什麼影響列車運轉甚巨的主風泵故障沒有及時處理?這與台鐵維修制度有關係,因為台鐵規定車輛材料零件「現領現用」,機務段或維修機廠不能儲存備料,以致於無法及時維修或更換。如果沒有辦法取得零件,加上公務人員怕事的心態,就會放置不處理,有出車壓力就只好硬著頭皮讓故障車出去,又是一場死神博命競賽。

此外,台鐵台北機廠自松山遷移至桃園富岡後,美其名為東南亞最大車輛基地,實際上員工反映許多維修設備不合用,新建機廠空間也有許多設計問題,從完工啟用後一直在進行改善工程。立委黃國昌也在立法院揭露,富岡機廠沒有主風泵測試台,其他還有缺多少維修設備,因為台鐵一直刻意隱瞞訊息,外界也不知情。

富岡基地維修品質不佳,效率不好,台鐵基層人員也相當不滿,車輛妥善率不佳,實際上已經是台鐵非常嚴重的問題,最常見車門或廁所故障,貼個封條就了事,乘客也已經習慣,但是攸關旅客生命安全的運轉設備故障,就不是一件「習慣」能了的事情了。

從大里事故到新馬翻覆,下一次「意外」仍可能是人禍

1021普悠瑪翻覆事故種種要素並非個案,設備妥善率低落、操作SOP沒有落實、列車趕點,都已經是「台鐵日常」。面對層層系統性的問題,台鐵高層總是採取隱瞞逃避的態度因應,一次又一次成功閃避大眾對車輛故障與誤點的責難後,助長台鐵管理職僥倖的心態,在歷經無數次大小事故後,埋下的錯誤種子終究引發211人死傷的慘劇。

最令人痛心的是,即使發生已經如此不可原諒的死亡車禍,百病叢生的台鐵仍未見改革契機啟動,行政院宣示意義大於實質的輕浮承諾未能對症下藥,能否改善危機四伏的國營鐵路備受質疑。從報載大量的普悠瑪號退票發生,清清楚楚看見人民以行動否定了政府。

這樣的狀況若不改變,筆者悲觀的相信,未來類似的鐵路災難勢必還會再次發生。

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責任編輯:丁肇九
核稿編輯:翁世航


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