齊柏林墜機調查出爐:飛行時數直逼「紅色底線」,駕駛員血液驗出過高「抗組織胺」

齊柏林墜機調查出爐:飛行時數直逼「紅色底線」,駕駛員血液驗出過高「抗組織胺」
Photo credit: 台灣阿布電影股份有限公司

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此次肇事原因雖屬綜合因素,但正駕駛員血液驗出過高「抗組織胺」,而依國際民航組織建議,服用抗組織胺後不適合執行飛航任務。

紀錄片《看見台灣》導演齊柏林去(2017)年搭乘直升機勘景,不幸在花蓮山區墜機殉難,事隔一年多,飛航安全調查委員會今(31)日公布最終調查報告,報告結論指出,事故發生屬於綜合因素,研判駕駛可能處於疲勞,導致身心理表現降低,但仍缺乏造成飛機失事的直接證據。

去年6月10日,紀錄片導演齊柏林、助理陳冠齊、機師張志光,搭凌天航空「B-31118」直升機,為《看見台灣 2》勘景,原先規劃飛行路線為玉里-瑞穗-豐濱-成功,上午10點45起飛,約1個多小時後,於上午11點54分在花蓮豐濱鄉長虹橋附近墜毀並起火,機上3人全數罹難。

《聯合報》報導,飛安會執行長官文霖表示,因該機未裝置飛航紀錄器(飛行器重量低於3175公斤就不需裝設紀錄器),缺乏事故機的操作狀況及發動機狀態資訊,加上機上人員全罹難,事故機又撞擊且起火燃燒,部分殘骸無法鑑定分析,因此以人員訪談、維護紀錄、現場勘驗、殘骸檢視、藥物檢驗、測試模擬及機載影像分析,來研判本事故的可能肇因及風險因素。

飛安會執行長官文霖表示,這起事故排除空中起火或撞及附近地物,駕駛員也具合法證照。根據飛安會調查報告,本事故肇因屬綜合原因,包括正駕駛張志光血液存在抗組織胺、偏高的飛航時間、直升機長時間震動、低空山區飛行,以及夏日高溫環境等,造成飛行員可能處於疲勞或生理與心理表現能力降低的狀態。

不過飛安會也強調,缺乏評估駕駛員事故時操作表現或決策判斷的直接證據。

墜機前31.6秒急速下降,下降率失控至無法挽救

《蘋果日報》報導,因事故直升機沒有黑盒子,安裝在直升機上的攝影機雖毀損,不過根據阿布電影公司所提供裝設在直升機上拍攝到的影片畫面分析,直升機在墜毀前31.6秒時,直升機高度就已過低,且下降率異常,導致該機的發動機馬力已無法讓直升機在低高度的狀況下爬升,最後墜毀。官文霖說,並不清楚飛行員此時是否要執行迫降或有其他目的操作,唯一可以知道的是,下降率已經超過該發動機馬力可以把它在低高度挽回的狀況。

《中央社》報導,調查結果顯示,直升機失事前度低於500呎以下,下滑角度約25度、地面速度每小時40浬、異常下降率每分鐘1600呎,終因高度過低,可能改正不及而墜毀。

根據飛安會公布的調查報告,直升機上的攝影機錄下72段影片、共46分2.81秒,最後一段關鍵影片是2分17秒,高度在1200呎至1400呎,之後高度呈現下降。而直升機主旋翼低轉速燈有亮起,旋翼轉速從原本約97%,降為52%至37%,並出現異常抖動,但不知為何原因進入低轉速,且在11時54分15秒至11時54分27秒時,直升機在12秒鐘內高度從海拔850呎降至580呎,距離地面只有285呎,也就是不到100公尺,比正常下降率高。

齊柏林
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駕駛員血液抗組織胺「超標」,飛安會:國內無統一服用指南

報告結論也指出,駕駛員血液存在抗組織胺(藥物濃度24ng/mL),一般人若體內血液存在抗組織胺達17ng/ml,就會出現嗜睡及肌肉虛弱。國際民航組織及美國聯邦航空總署也建議,駕駛員若使用該類藥物期間,不適合執行飛航任務,依據多項研究,使用該藥物可能會影響駕駛員的航機操作能力。但民航局未參考國際民航組織及美國聯邦航空總署提出藥物使用指南,提供駕駛員及體檢醫師使用藥物之參考。

飛安會表示,截至事發之時(去年6月10日),國內的民航運輸業、普通航空業,並沒有藥物的服用指南,是由政府機關提供。而抗組織胺是抗過敏、感冒用藥,不是管制用藥,任何人去藥局都可以拿到,不過從駕駛員的健保紀錄看來,沒有藥物服用的紀錄,其他同事與家人也不知道他有去買這個藥物,但檢查出來確實有藥物殘留,什麼時後服用的?飛安會並不清楚。

飛安會建議民航局,應參照國內外既定規範,建立藥物使用指南,提供駕駛員及航醫使用藥物參考準則;督導凌天航空公司在內所有普通航空業,建立駕駛員使用藥物相關機制,並強化宣導、訓練及列入風險控管項目。

駕駛提前出班飛行,飛行時數直逼「紅色底線」

官文霖也指出,原本的空拍計畫是,因為6月9日都是由機師張志光在駕駛飛機,原計畫隔日(6月10日)早上先由另一名駕駛(駕駛員乙)來飛,讓張志光有比較充足的休息、下午再繼續執行飛行任務,不過最後考慮張志光過去配合執行空拍的時間比較長,另一名駕駛員則是第一次跟阿布電影公司配合,再加上當日山區下午天氣可能變更差,才可能會決定提前空拍,齊柏林以手機與地面通聯,要求更換飛行員。

根據調查報告,6月10日事故當日,第一批任務於6點30分起飛,正駕駛員乙擔任操控駕駛員,不過該機起飛後,正駕駛員乙因無法與航管取得聯繫而返降,於6點45分再次起飛,與航管取得通聯。期間,空拍員甲(齊柏林)以手機傳訊業務人員「要不要換飛」,經業務人員轉告任務領隊,任務領隊同意後,該機於8點30分返回楓港落地,由駕駛員張志光接替繼續飛行,一度於池上落地加油,10點45分再由池上起飛,按計畫至玉里、瑞穗、豐濱地區執行空拍作業,於11點54分發生事故。

官文霖表示,日後更換任務的風險評估需要更妥善進行。

調查也發現,駕駛張志光於6月9日和6月10日,2天飛行了7小時35分,儘管未超過法規工時每日8小時(連續24小時),但官文霖表示,限定8小時是所謂的「紅色底線」,還沒有將駕駛員在飛行時要協調地面油罐車補給、如果空拍團隊臨時改變拍攝地點位置等其他工作負擔納入考慮。

飛安會指出,凌天航空公司的航務手冊規定,飛航駕駛員連續24小時飛航時間不得超過6小時,實際上張志光也已經超過,該公司對航務手冊重視與執行仍須加強。

另外據《自由時報》報導,飛安會也發現,直升機凌天航空公司外場作業工作日誌所載之工作團隊當日上、下班時間,經檢視後與飛航組員實際之執勤起訖時間有異,該公司亦無其他機制以記錄飛航組員外場作業之執勤期間,顯示該公司之管理機制未能正確記載飛航組員於外場作業之執勤期間,難以依紀錄查證飛航組員執勤與休息期間之法規符合狀況。

調查結果對凌天航空與民航局提出18項改善建議,包括參照國內外既定規範,建立藥物使用指南,提供駕駛員及航醫使用藥物參考準則、以及直昇機飛航環境風險評估、飛航組員的疲勞風險管理,及應用簡式飛航紀錄器等以提升飛安。

新聞來源:

核稿編輯:楊之瑜


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