普悠瑪調查報告出爐:多重因素與異常湊巧,黃國昌怒批「避重就輕」

普悠瑪調查報告出爐:多重因素與異常湊巧,黃國昌怒批「避重就輕」
Photo Credit: 中央社
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黃國昌說,調查小組說「要確實找出主風泵異常原因並予改善」,就是說到目前還沒找出原因,那現在每天都還在跑的普悠瑪列車,簡直就是把乘客安全當做玩笑。

台鐵10月21日普悠瑪事故釀18死、上百人輕重傷悲劇,行政院今(26)日下午公布調查報告內容,調查小組發現,事故列車行進中,主風泵異常,發生列車動力時有時無等異常狀況並未排除,而司機員持續通聯嘗試排除列車異常,進入新馬站彎道前未依規定減速。

該起台鐵普悠瑪事故由行政院組成調查小組,歷經近一個月調查,行政院下午舉行「1021鐵路事故行政調查小組」記者會,由行政院發言人Kolas Yotaka發言人,行政院政務委員吳澤成、交通部鐵道局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆、賴勇成出席說明。

根據行政院新聞稿,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,只要問題或異常發生之當下能夠有效處置,本次事故就不會發生。

調查小組表示,經檢核比對各重要事證,包括相關監視影像、列車控制監視系統(TCMS)紀錄、自動列車防護系統紀錄單元(ATP RU log)、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、路線及車輛維修紀錄等,重要事實發現如下:

  1. 事故列車2組主風泵於發車前即強制停機,未正常運作,使列車於15時39分12秒起計發生10次總風缸壓力不足狀況,致動力時有時無、停留軔機間歇作動。
  2. 司機員於16時17分55秒隔離ATP系統;司機員於16時47分59秒通聯提及:「現在變成把ATP把它關起來」,機車調度員回覆:「ATP關起來會好嗎?」
  3. 事故列車ATP遠端監視系統未連線,致未發出告警訊息。
  4. 事故列車16時44分51秒從羅東站出發,速度把手置於140 km/h段位,16時46分58秒列車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯(通話時間計2分09秒),嘗試排除列車異常狀況,未操作煞車把手,列車未減速進入彎道,16時49分27秒速度141km/h,超過曲線傾覆臨界速度,列車出軌;16時49分28秒最後紀錄顯示,速度把手置於OFF段位,車速135km/h。
  5. 人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數位速度表及相關設備(車輪、轉向架等),無異常。

調查報告指出,導致列車出軌的間接原因,包括主風泵異常、ATP系統被隔離、ATP遠端監視功能未連線,以及司機員於列車行進中,同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速等。

調查小組也已於調查過程中就需立即改善事項,包括督促司機員不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、完成普悠瑪列車遠端監視連線、確實找出主風泵異常原因並予改善、搶修後之新馬站軌道平整再改善等,已要求台鐵局落實執行。

黃國昌批:政院避重就輕,責任推給司機

時代力量立委黃國昌稍晚則和普悠瑪事故的受害者家屬一同召開記者會,痛批政院的調查報告「避重就輕」、「根本沒有回答關鍵問題」,黃國昌質疑,明明在發車之前就已經發現主風泵強制停機,為何還執意發車?因為主風泵會跟煞車系統連結,攸關列車能不能順利煞車,結果有問題還讓它繼續上路,黃國昌問,「這是誰做的決定?這是台鐵的SOP嗎?」

黃國昌說,更沒辦法接受的是,調查小組說「要確實找出主風泵異常原因並予改善」,就是說到目前為止還沒找出原因,那現在每天都還在跑的這些普悠瑪列車,簡直就是把乘客安全當做玩笑。

黃國昌也批評,台鐵對於遇到的困難、真相釐清以及責任追究,完全沒有交代清楚,結果交通部和台鐵就對外火速發佈新聞稿,上個禮拜五(23日)找所有家屬開協調會,結果開的協調會竟然是派一個什麼決定權都沒有的主任秘書,對於家屬提出的訴求都無法承諾回應,認為台鐵「做做樣子」開這種協調會毫無意義。

《中央社》報導,黃國昌也指出,這列出事的普悠瑪列車,本來8月要進行6年的大保養,但後來根據他要到的實際進廠維修紀錄,「根本沒有做」,事情被揭發後,台鐵才說在9月底時的保養時程有做更動,「這到底是怎麼樣的管理系統?」

黃國昌表示,家屬的訴求非常清楚,調查報告不只是給家屬交代,也牽涉所有乘客安全,「完全沒辦法接受這份調查報告」,希望行政院長賴清德明天到立法院報告時,能針對關鍵具體問題清楚回答,不要再把調查小組的稿子再唸一次就想交差了事;另外,也要提出完整究責名單。

罹難者家屬表示,明明給台鐵兩次機會可以停車,列車還是繼續往前開,竟然拿台東人生命開玩笑,呼籲台鐵、交通部、蔡政府,「不要欺負我們讀書少」,允諾那麼多事沒有一項做得到;另一名家屬說,台鐵、交通部到現在還沒有真相出來,請政府拿出魄力,否則怎麼對社會大眾交代,該嚴辦的就嚴辦。

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核稿編輯:楊之瑜