回復被打亂的社交時鐘:躁鬱症的「社交節奏」治療

回復被打亂的社交時鐘:躁鬱症的「社交節奏」治療
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我們想讓你知道的是

躁鬱症病患的生理時鐘是非常紊亂的,這篇文章主要是想從上一篇文章延伸,要跟大家介紹「社交節律(social rhythm)」,以及其應用「社交節奏治療(social rhythm therapy)」。

躁鬱症(bipolar disorder)是情緒的放大鏡,使病患的情緒震盪的幅度比一般人來得劇烈:患者有段時間會精力充沛且情緒高昂,但一段時間後情緒會急轉直下,轉為憂鬱低落,甚至開始自我厭惡,如同坐在心境的鞦韆,讓人覺得簡直像是兩個全然不同的人格在同一個身體裡(圖1)。

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圖1. 躁鬱症患者受疾病擺盪的影響而似有全然相反的人格。(A)圖中左側是躁鬱狀態而右側是憂鬱狀態。狂躁狀態下的患者具有興奮/衝動的情緒波動與較為樂觀的價值觀;相反的,當處於憂鬱狀態時,患者情緒低落,容易有自殺的念頭。圖片取自於

即使打從古希臘時期起,人們已經注意到所謂的精神疾病,Bipolar Disorder卻是相對較新的醫學名詞,要一直等到1950年德國精神病學家卡爾.萊昂哈德(Karl Leonhard)提出,並在美國精神病學會精神疾病分類診斷和統計手冊(DSM)的第三版正名,而與單向憂鬱(monopolar depression)區別。兩者之間最重要的區別,就是週期性的狂躁與憂鬱之間的轉換,這也是躁鬱症的特色,正如這個疾病的正式稱呼:雙極情感障礙。

我們在認識躁鬱症的這條路其實很長且曲折。躁鬱症所擁有的兩個情緒極端之一──「憂鬱」(melancholia)的歷史由來已久,最早的相關記錄可追溯到4000年前的美索不達米亞文明(Mesopotamian)。而且,如果我們拆解「憂鬱」(melancholia)這個詞源,「melas」是黑(black)的意思,而「chole」是「膽汁」的意思。等等,所以憂鬱這個詞竟然是從「黑膽汁」衍伸而來?這到底是什麼意思呢?

有著「醫學之父」美譽的希臘醫學家希波克拉底(Hippocrates),否定了過去認為精神疾病是魔鬼附身作怪的結果,將自己的醫學知識與當代對於體液的看法融合,提出了著名的體液病理學說(humoral hypothesis):人體內存在著4種基本的體液:血、粘液、黃膽汁和黑膽汁,如同自然界存在4種基本要件:火、土、空氣、水,而因這4要件的交互作用而有的晴空萬里(健康)或是風雨雷電(生病)象徵著身體的狀態結果(圖2)。

在我們健康的時候,這4種體液是著彼此和諧平衡的比例;但如果其中某一種過多或過少,或它們之間的相互關係失常,人就生病。而憂鬱症當時被認為是在肝臟中的黑膽汁過多,而上升至大腦所引起。相反的,當血液和黃膽汁過剩時,會使人精神過分激動,導致狂躁或狂暴。

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圖2. 體液病理學說示意圖。希臘醫學家希波克拉底(Hippocrates)的體液病理學說認為人體內存在著四種基本的體液:血、粘液、黃膽汁和黑膽汁,而它們的交互作用平衡時使人健康,失衡時使人生病。圖片取自

這個學說現在看來當然是非常不合理,但卻是第一個透過對於病人謹慎的觀察與大量的紀錄,而將疾病與宗教色彩脫鉤的一大步。

不過呢,從憂鬱和狂躁來源不同(黑膽汁 vs 黃膽汁)可看出,這個時候的人們覺得憂鬱和狂躁是兩個完全不同的精神疾病,而不是同一個疾病的不同面向。一直等到幾百年後,古羅馬醫學家阿萊泰烏斯(Aretaeus),才第一次的指出這兩個極端的精神狀態可能出現在同一個疾病。他這麼紀錄的:

…I think that melancholia is the beginning and a part of mania…The development of a mania is really a worsening of the disease(melancholia)rather than a change into another disease…In most of them(melancholics)the sadness became better after various of time and changed into happiness;the patients then developed a mania.

我認為憂鬱是狂躁的開始,甚至是其中的一個過程……狂躁的發展也是憂鬱狀態的惡化,而不是轉換為另一個疾病……儘管時間間隔不一致,大部分的病患的低落情緒在不同的時間後會好轉,他們開始感到快樂,然後轉成狂躁的情緒。

儘管之後的醫學進展,因西方歷史的發展而被宗教與神學所控,又倒車回到魔鬼作祟的主流(簡直是精神病人人權的黑暗時代),17世紀的工業革命的勝利,逐漸解放了宗教對於醫學發展的束縛,點亮了精神病學在後來2個世紀發光發熱的契機。

1851年,法國精神病學家皮埃爾.法雷特(Jean-Pierre Falret)將狂躁-憂鬱的循環性記錄了下來,並在1854年正式對學術界發表他對循環性精神病的紀錄(la folie circulaire)。同年,法國醫師朱.貝拉吉(Jules Baillarger)也在描述雙極型精神病(la folie a double forme)表示:「這是一種特殊的精神疾病,具有兩個階段,一個是憂鬱,一個是興奮……這種精神病會獨立發作,也可以相互交替出現,或者一個階段接著一個階段不間斷的發作。」他們的研究正式連結了對於這個具有週期性的精神疾病而言,憂鬱和狂躁是同一個疾病的不同面向。

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圖3. 被人忽略的一體兩面。即使狂躁和憂鬱在非常久遠以前,就已經是被人們注意到的精神疾病,但一直到近代我們才逐漸意識到「狂躁」和「憂鬱」在躁鬱症中是同一個疾病的兩個面向。圖片取自

到了20世紀,被尊為「現代科學精神病學和精神藥理學之父」的德國精神病學家──愛米爾.克瑞普林(Emil Kraepelin),在躁鬱症領域的貢獻也是非凡。以臨床觀察為基礎、病因學為根據,克瑞普林提出了臨床疾病分類學原則;並在教科書中提供了確切的臨床描述:外顯行為上雖然完全相反,狂躁與憂鬱是躁鬱症的亞型,本質上是同一疾病的不同表現,合稱躁狂抑鬱性精神病(manic-depressive insanity)。

1950年德國精神病學家卡爾.萊昂哈德(Karl Leonhard),進一步將躁狂抑鬱性精神病改名為「雙極情感障礙」,直指這個精神疾病與其他單極疾病的不同,讓醫生與大眾可以更好地理解患者,並使患者隨著醫學的發展獲得更適合的治療。

而具有週期性轉換性質的躁鬱症,不難想像病患的生物節奏也參與其中。躁鬱症病患的生理時鐘是非常紊亂的,但是關於生理時鐘與躁鬱症之間的關係已經在之前的文章中介紹,這裡就不贅述。這篇文章主要是想從上一篇文章延伸,要跟大家介紹「社交節律(social rhythm)」,以及其應用「社交節奏治療(social rhythm therapy)」。

除了食物外,我們的社會行為也會影響體內的生理時鐘。比如說每天媽媽或鬧鐘叫你起床、搭公車的時間、開始工作的時間、一天當中第一次與人交流的時間等等,當這些社會行為每天的時間都差不多時,成為一個生活中習慣的一部分(routine),那這些事件就具有告知大腦與身體時間訊息的功能(social zeitgeber)。

而社交時鐘假說(social zeitgeber hypothesis),就是認為當生活中的事件影響到這些習慣的作息時,會干擾體內的生理時鐘節律,進而影響情緒調節的穩定。比如說,失戀或是失去親人時,你可能會因為悲傷或是沒有動力起床,因此多睡一點、晚一點吃飯、或是沒有吃飯,上班遲到,晚上平常愛看的電視也不想看了,然後比平常更晚上床睡覺。在這個例子中,這一系列的事情都干擾了平常有的習慣,而擾亂了平常大腦與身體接收到來自環境的時間訊息的時刻(圖4)。

社交時鐘假說坦白說,是泛指所有與環境互動的時間訊號,因為我們的社會作息也會影響到接觸到光與食物的時間。因此雖然說是「社交」節律,但來自大自然的光也包含在這個假說的範圍內,而因科技發展而有的人造光(智慧手機、平板、電腦)等等就更不用說了。

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圖4. 社交節律(social rhythm)對於情緒影響的假說。生理時鐘與情緒的調控息息相關,比如說我們很容易觀察到,一個沒睡好覺的好好先生,脾氣也會變差。這個理論認為我們的社會行成為每一天差不多時間的習慣時(比如說:每天鬧鐘叫你起床的時間),那這些習慣就具有告知大腦與身體時間訊息的功能。當生活中的事件(如:失戀、親友病亡)影響到這些習慣的作息時,也會影響體內的生理時鐘,進而惡化不穩定的情緒調節。圖片修改自Grandin et al 2006.

生理時鐘與心情的調控息息相關,而對於基因上可能比較脆弱或是已經患病的人而言,被打亂的社交節律是對已經紊亂的生理時鐘的火上加油。

社交節奏治療,或稱為人際交往社交節律治療(Interpersonal and social rhythm therapy),就是希望透過回復患者之前建立的社交節律,而穩定體內的生理時鐘節奏。怎麼做呢?在過去智慧產品還沒有普及前,治療師會給患者一份表格(圖5),而患者會根據每天的情況,紀錄早上起床的時間、第一次與人互動的時間、開始工作或是上學的時間、進食晚餐的時間與上床睡覺的時間。這個表格(the Social Rhythm Metric)能幫助治療師與患者,了解他們的這4個生活習慣的變動,哪個與情緒的波動最相關,作為治療的起始點。

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圖5. Social Rhythm Metric 表格。從左往右是禮拜天(Sunday)到禮拜六(Saturday)的時間軸,由上往下是四個生活習慣的時間記錄;而最下面一欄是對於心情的評估:+5分是狂躁,-5是憂鬱;透過記錄每天的生活習慣的時間,治療師會幫助與患者了解他們的哪個生活習慣的變動與情緒的波動最相關,以作為治療的起始點。圖片修改自Matthews et al. 2016.

並不是要打廣告,但是隨著科技的發展,這個表格現在也能在智慧手機的App上找到(MoodRhythms,圖6)。從圖片中可以看到,基本上也是4個生活習慣時間的紀錄;只不過,可以透過App的功能加入其他生活習慣,並記錄該習慣在每天的時間。此外,透過提醒功能,也能改善傳統紙筆因為當下忘記,而必須透過回憶所造成的誤差。

現在有多少醫院是配合這個手機App幫助治療,還沒有研究文獻可以查證。所以我個人認為這是個不錯的替代方案,但要推廣可能還需要一段時間。

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圖6. 手機app版的Social Rhythm Metric 表格。得利於科技與應用程式的發展,現在的醫學也不像以前一樣硬梆梆的紙筆紀錄,而是能夠過App的方式(圖右),透過提醒功能改善紙本不親於人而且易忘的缺點,而每周的紀錄回饋(weekly feedback)也能讓患者更有參與感而提高繼續保持紀錄的意願。圖片取自Matthews et al. 2016.

在第二階段的時候,治療師會幫助患者建立更規律的生活習慣。但是根據這個治療法背後的社交時鐘假說,社交節奏治療並不會主動要求患者去過度的與人交流,或是增加平日的活動,而是適度輕微的讓患者在舒適的範圍內,回復以前的作息。因此,本來就內向的患者,不會在這個療程中與原本外向的患者有著相同的要求。

第三階段則是專注於幫助建立自信,讓他們能漸漸在沒有治療師的幫助下,也能掌握穩定社交節律的技巧,並且在生活中又出現其他會讓他們感到壓力的事件時,也能運用這些技巧度過難關。

總結一下,狂躁和憂鬱在非常久遠以前,就已經是被人們注意到的精神疾病。隨著醫學與宗教色彩的脫離,人們開始認知到情緒的異常與大腦生病有關,並在工業革命以後的科學大躍進中,逐漸明白狂躁和憂鬱在躁鬱症中,是同一個疾病的兩個面向,有著週期性的復發。而這具有節律的特色,也讓研究員從生物節律的角度出發,透過維持社交節律與生活習慣,進一步穩定體內紊亂的生理時鐘,幫助疾病的治療。

參考資料:

  • Angst,Jules,and Andreas Marneros. "Bipolarity from ancient to modern times::conception,birth and rebirth." Journal of affective disorders 67.1-3(2001):3-19.
  • Frank,Ellen,Holly A. Swartz,and Elaine Boland. "Interpersonal and social rhythm therapy:an intervention addressing rhythm dysregulation in bipolar disorder." Dialogues in clinical neuroscience 9.3(2007):325.
  • Grandin,Louisa D.,Lauren B. Alloy,and Lyn Y. Abramson. "The social zeitgeber theory,circadian rhythms,and mood disorders:review and evaluation." Clinical psychology review26.6(2006):679-694.
  • Haynes,Patricia L.,Devan Gengler,and Monica Kelly. "Social rhythm therapies for mood disorders:an update." Current psychiatry reports 18.8(2016):75.
  • Matthews,Mark,et al. "Development and evaluation of a smartphone-based measure of social rhythms for bipolar disorder." Assessment 23.4(2016):472-483.

本文經王輝斌授權刊登

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航