同是中風病患,命運大不同?關鍵在「社區整合照顧服務」

同是中風病患,命運大不同?關鍵在「社區整合照顧服務」
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我們想讓你知道的是

我們或許目前都還不是社區整合照顧服務的對象,但就如潘奶奶與林爺爺的經驗顯示,我們懂得越多的社區整合照顧服務的內容,我們或我們長輩的生命品質,未來才有機會受到越好的照顧。

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文:朱國鳳(前資深媒體人)

潘奶奶中風,手術後出院,仍然不斷昏睡,家人不懂得翻身、拍背的重要,潘奶奶身上出現多處碗口大的褥瘡。

更糟的是,潘奶奶清醒後,因為臥床太久,上下肢肌肉流失,無力行走、無力自行進食。都在上班的家人,只好選擇送去養護機構,不到兩年時間,潘奶奶就離開人世。

林爺爺也是中風,出院時已經偏癱,還插著導尿管,生活起居完全要倚賴老伴。但是林爺爺比潘奶奶幸運,林爺爺返家後的第6天,居家醫療、居家護理人員登門看診;第8天,居家服務員報到;第10天,協助復健的物理治療師也來了。

很快的,林爺爺學會使用助行器,導尿管也可以拔除了。出院後的兩個月,林爺爺在物理治療師的協助下,從五樓下到一樓。林爺爺站在公寓大門旁,終於露出了久違的笑容。


潘奶奶與林爺爺都是真實案例,但同樣是中風病患,潘奶奶與林爺爺命運卻大不同。不同的關鍵就在於,前者來不及享受到所謂的「社區整合照顧服務」,後者享受到完整的「社區整合照顧服務」。

因此我一向對於「社區整合照顧服務」,抱持著高度的關注。當我得知「國際整合照顧學會」於2018年10月間,在北中南各舉辦了一場「社區整合性服務論壇」時,我立刻報名了台北場。

我全程聆聽來自國內外各方專家的專業分享後,整理出以下三項重點。

一、社區整合照顧服務的好處

就像林爺爺的經驗,良好的社區整合照顧服務,可以縮短臥床時間,支持自立生活,進而減少照護負擔。

二、社區整合照顧服務的挑戰

整合牽涉到各種專業資源間的磨合,國際整合照顧基金會執行長Nick Goodwin教授就在論壇中指出,根據過去經驗,有的整合照顧服務方案,最後走不下去的原因之一,就是「部落主義」。

從很多已經上路的「社區整合照顧服務」模式來看,要破除部落主義,通常先要有一個熱血單位,或是個人跳出來主導。

透過鍥而不捨的溝通,建立共同願景,架構起開放且透明的整合系統,能夠共享知識與利益,整合後的威力才會完全顯現。

三、社區整合照顧服務的優先對象

社區整合照顧服務,集結眾多專業資源,當然也會耗費更重的社會成本,為了能夠讓財務永續承擔,最好不要「用大砲打小鳥」。應該優先運用在:

  1. 高緊急需求者
  2. 弱勢的多重需求者
  3. 偏鄉長者

按照上述的對象,我試著將這場論壇中所介紹的各種整合照顧模式進行分類。

訴求對象一:住院的高緊急需求者

很多長者原本可以生活自理,但在住院進行緊急醫療之後才出現失能,高雄榮總高齡醫學中心主任周明岳指出關鍵原因,「臥床3天,肌肉就會流失1公斤」。

因此榮總針對有恢復潛能的住院長者,會協助轉往分院繼續進行「中期照護」,我在〈「老人坐著輪椅進去,走著出來」,神奇的「中期照護」讓人生重新多彩〉有專文介紹。

另外則是提供無縫接軌的「出院準備服務」,我在〈熟悉「出院準備服務」,讓出院後的漫長照護之路走得更順暢〉一文,也有相關報導,這裡不再贅述。

本文特別一提的是,高榮設計的「高齡友善病房」,已經將整合照顧服務的精神,提前落實到住院期間。譬如床邊智慧醫療看板、職能治療活動、健康促進室、多功能交誼廳等,都是鼓勵與協助長者能夠儘快下床,住院期間就積極恢復自立功能。

前面提到已經離世的潘奶奶,如果當年中風時,是住進類似高榮有提供「無縫接軌出院準備服務」的醫院,我想潘奶奶或許仍然在含飴弄孫吧。

訴求對象二:居家且弱勢的多重需求者

根據統計,台灣目前只有一成多的失能者是住進機構,有高達九成的失能者,是居家接受照護,而且很多是所謂的「多重需求者」。既需要生活照顧、也需要醫療照護,這種類型的長者,也最需要「整合照顧服務」。

但是目前政府長照體系的兩大管道:1. 1966專線、2.出院準備服務,並不容易接觸到這些「多重需求者」。

這時就需要有人主動出擊,譬如台北市政府推動的「石頭湯」,就是屬於「社區整合照顧服務」模式。此種模式會直接派出「個案管理師」長期駐點在高齡化社區,主動接觸弱勢的「多重需求者」,譬如低收入戶、中低收入戶、獨居長者等。

因為有經驗的個管師,懂得整合衛政、社政、民政、甚至NGO等非政府組織的資源,並且主動把這些資源送進有需要的家庭。

訴求對象三:偏鄉長者

偏鄉嚴重高齡化,但是交通不便、長照資源又少,怎麼辦?新北市衛生局長林奇宏就以衛生所為據點,大力推動社區整合照顧服務。

因為衛生所是公衛基礎,長久受到居民信賴,又有地緣近便的優勢。2015年間,新北市首先在雙溪鄉衛生所推動整合照顧服務,整合了物理治療所、長照中心、輔具中心等,而後再將此一模式複製到其他偏鄉。

顯然老後若想住到山清水秀的新北市偏鄉,就要懂得善用當地衛生所的整合照顧資源。除了上述的整合照顧服務模式外,台中市的生活照顧館、還有宜蘭與長照連結的維揚診所,也讓我留下深刻的印象。

它們的外觀乍看像是一間間的咖啡館、茶館、食堂,其實同一個場域,卻結合了多種長照資源。

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Photo Credit: 有本生活坊
位於台中市的有本生活坊

譬如宜蘭的維揚診所,陳英詔醫師接手了一家歇業的景觀餐廳後,把這裡改造為提供長照資源的「社區整合型服務中心」。除了診所外,還是長照服務的A據點,並且結合了居家護理所、甜點店、花店、冰淇淋店、音樂教室。

誰說長照場域一定是暮氣沉沉,這裡經常舉辦各種講座、音樂活動、親子同樂活動,長照2.0想要追求的「看得到、找得到、用得到」的目標,維揚診所的陳英詔醫師用一種很自然的整合模式辦到了。

我們或許目前都還不是社區整合照顧服務的對象,但就如潘奶奶與林爺爺的經驗顯示,我們懂得越多的社區整合照顧服務的內容,我們或我們長輩的生命品質,未來才有機會受到越好的照顧。

延伸閱讀:英國最大長者服務組織「Age UK」如何提供整合照顧與失智服務?

本文經愛長照授權轉載,原文發表於此

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航

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