「滾動執行」已兩年的長照2.0,未來會有健全的一天嗎?

「滾動執行」已兩年的長照2.0,未來會有健全的一天嗎?
Photo Credit: 衛生福利部
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長照2.0雖不致病入膏肓,但發展至今,問題也盤根錯結,一路且戰且走的衛福部應重新檢視問題之所在,分別從政策及組織面改進;以政策科學方法,進行政策評估,並重塑組織文化、檢討組織結構,加速完成電腦系統、相關法規子法等建制,強化溝通與宣傳能量,期望能在2020年先健全長照2.0體系的基礎建設。

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民進黨政府為落實蔡英文總統就職演說中,提及為台灣建立「優質、平價、普及的長照體系」,衛福部於2016年6月提出長照2.0政策以接續國民黨時代的長照1.0政策。從當年11月開始試辦,滾動至今已經兩年,一路走來跌跌撞撞,負責的人也換了,政策內容也修正。深信除了原本政策規劃、但已不在位者仍信心滿滿,其他從衛福部到地方政府及承辦服務的團體都是怨聲載道。如何能從檢討中,掌握滾動下出現的一點成績,真正建構出制度化的長照體系,是衛福部該思考的課題。

回顧過去長照2.0政策,衛福部是於2016年11月進行試辦方案,當時的行政院長林全表示,希望衛福部2016年底先選幾縣市,在這些縣市至少建立1個試辦據點,作為未來推廣參考;2017年再逐步推廣,經1到2年推廣後,再全面性推動與檢討。2017年,也就是2個月後,缺人缺錢的長照2.0立即全國推動,全國長照業務人員呈現兵荒馬亂。

衛福部宣稱要提供「找得到、看得到、用得到」的長照服務,媒體調查民眾意見得到的卻是「找不到、看不到、用不到」,原因就在未能做好準備與溝通,倉促執行政策,個案評估軟體、電腦系統等基礎建設尚未完備;加上服務架構設計上就是疊床架屋,組織上是多頭馬車,人力不足與欠缺專業人才,造成先換了一位部長及後更換負責業務的政務次長。

衛福部長陳時中2017年2月剛上任,還摸不著頭緒,相信幕僚報告後曾表示,衛福部將建置資訊系統,管理長照服務的支付、給付。對此,該部照護司長蔡淑鳳接受媒體訪時也表示,現有長照的「照顧管理資訊系統」以失能評估為主,尚未有支付、給付的後端整合,衛福部2017年4月起將先進行「長照居家服務」支付整合試辦計劃,將長照服務採包裹式給付,並納入資訊系統管理,核銷流程可從半年縮短為約2周,預計2018年1月所有長照服務也將比照辦理。

頻頻倉促上路的長照2.0新制,讓地方政府與承辦單位成「無敵鐵金剛」

2017年4月試辦「長照居家服務」支付整合試辦計劃,也就是「包裹式給付制度」,卻僅在上路前幾天才拿出來與基層說明,一上路即已引發亂象叢生,全台22縣市、99個單位試辦中面臨基礎給付不足、開案比率低的問題,甚至照服員拿到比原來時薪還低的薪資;這項政策原本目的是為了期望能縮減居家服務繁瑣的行政作業及核銷流程,卻因衛福部未能做好事前作業規劃、準備與溝通,造成民眾、承辦長照團體及地方政府的抱怨,當然,陳時中部長2月所做的承諾均跳票。

衛福部長陳時中面對各方的責難,一方面,瞭解幕僚所提供的資訊與實際運作面是有相當差距,他必須自己做功課以瞭解真相,另一方面,他必須再找一位負責人取代當時眾矢之的主管。

經過9個月的努力,在2017年11月他接受媒體訪問時表示,長照2.0實施一年的總檢討終結,首度公開提出「整合」與「彈性」二大檢討重點。他說,長照ABC要以人為中心服務,將成立長照司來負責整合資源責任,以「整合」來提供急性、急性後期、長照到居家安寧一條鞭服務,才能讓人民「有感」,同時,面對長照2.0所引發各方責難9個月後的他,已在6月找到具醫療及長照經驗的薛瑞元來接常務次長負責長照業務,讓他退到幕後。

衛福部_陳時中
Photo credit: 中央社
照片中間為現任衛福部長陳時中,右邊則是具醫療及長照經驗的常務次長薛瑞元。

在「彈性」方面,2018年2月前擬定長照2.0計畫相關新標準及規模,確立原則讓地方自主核銷補助經費,不再需要送到衛福部來核銷,過去的中央行政效率緩慢也造成地方束縛,新作法是直接給地方經費,交由地方自主審定核銷,將有助提升執行力。

在疊床架屋的長照ABC社區整體照顧模式,總檢討後修得更有「彈性」。陳時中強調,A單位需著重個案管理,接受照管中心委託安排照顧計畫,整合分配長照資源,不強求提供服務,打破「長照旗艦店」觀念。

至於B及C單位,則應彈性提供服務。過去希望社區關懷據點升級為C,也就是讓老人家來打牌、共餐,也提供臨時托顧,但非每個據點都適合變化。為了維持方便性,C可維持現況,但也可選擇升級,並加值延緩失能與認知症(失智)服務。也因「彈性」,地方政府有更大的空間去建制具有地方特色的長照體系,中央要的是數字,地方能做的是找到人承辦,在「彈性」原則下,走向雙方能接受的情境。

話雖如此,2018年元旦全面上路的「長照給付及支付基準」,中央依長照失能率提撥經費給縣市政府進行試辦,將居家服務由論時改論件計酬,長照需求者依失能程度分為2至8級,並擬定相對應的各類服務使用額度,提出「問題清單」並訂定「照顧組合」,費用依服務計價,又是在實施前不到一周才開說明會,再度造成長照服務提供單位及長照家庭抱怨連連,無所適從,繼續將地方政府及長照服務承辦團體視為「無敵鐵金鋼」,立即可將新規範吞下去,轉化成可運作的執行力。

衛福部是在2017年12月25日才召開會議,說明長照給付及支付標準草案,內容包含照顧服務(居家、日間照顧、家庭托顧)、專業服務、交通接送服務、輔具服務及居家無障礙環境改善服務。細看內容,從照顧計畫到服務提供全加碼調整,跟過往最大的不同是按「服務項目」支付,以論人計酬支付的制度取代原本的單一價時薪制。

完全不給消化、演練、溝通新制的時間,尤其新的制度是比較複雜的,卻再次發生資訊系統無法同步上路,「無敵鐵金鋼」似乎是不需要添加油料,或是充電就可立即上路,怎麼會沒抱怨。

持續「滾動」近兩年,雖未修改疊床架屋的政策,讓地方政府及承辦長照服務團體面對混亂的令出多門,衛福部遲至今年9月才成立長照司,但這新的單位因新手上路,加上短期間人員調動,原已對業務不熟悉,又要推動新的給付制度,再造成地方無所適從。

執行兩年的長照2.0,持續做了哪些轉變?

檢視長照2.0政策兩年來的「滾動」,或說持續「轉變」:

  1. 局部試辦尚未落實,立即全面實施,造成兵荒馬亂。
  2. 中央集權轉變為地方自主,將中央的多頭馬車,轉為地方政府的衛政社政整合問題。
  3. 服務架構ABC的布建,地方採取因地制宜,虛擬化B級服務。
  4. 中央採取數字管理,迅速布建,地方缺人,則「以一當多」滿足中央數字需求。因中央電腦系統尚未連線,且無暇檢視每一地方實質內容。
  5. 中央預算急於消化,地方因缺人,造成預算執行率無法達標。

根據衛福部計畫是在2019到2020年內,分期完成A級469處、B級829處、C級2,529處,長照ABC布建目標值。

2017年衛福部花費8.7億元,布建完成80 A、199 B、441C服務據點,共服務1.6萬多人,並啟用「1966長照服務專線」提昇據點服務量能。2018年將以38.2億元預算,設達393A、1,100B、1,735C,其中也包含新的特約A單位及C+單位,至2018年9月底,計已布建459A、2,725B、1,557C;服務人數到今年只有9個月服務146,656人,跟去年同期比較,服務人數成長59.03%。

民眾對找不到長照服務的抱怨,衛福部於2017年11月設置1966長照服務專線,方便民眾申請及諮詢長照服務相關問題,以前5分鐘通話免費的措施,鼓勵民眾廣為使用,自2017年11月平均每日撥打189通,至2018年9月平均每日撥打438通,平均每日撥打通數足足成長了131.75%。

此外,衛福部推出「銜接長照2.0服務出院準備友善計畫」,鼓勵醫院出院準備小組成員,接受照顧專員訓練,讓病人出院前就能接受長照服務需求評估,最快出院當天,就能有照服員在家等候,不讓家屬再為照顧工作煩惱。衛福部撥出9,500萬元預算,盼在2019年前能獎勵200間醫院,研議出更順暢的出院準備銜接長照服務的流程,讓醫院在病人出院前就啟動評估機制,與前來接送病人的承案單位人員「無縫接軌」交接,返家後得到後續居家服務、照護等多元需求。

衛福部強調,持續加強服務輸送體系,經統計2018年5月至6月共9,335位新個案,申請長照服務到派案給服務提供單位的時間,平均約11.4天,後續再由服務提供單位與個案接洽連結長照服務。

為降低民怨,提出「一站式整合照顧」、「包裹式跨專業服務」等做法,從住院時便協助民眾銜接長照資源,並在評估個案需求後,提供真正需要的服務,這都是已經開始實施的做法。

一鄉鎮一認知症共照中心,可行嗎?

在認知(失智)症方面,衛福部自2017年元月起,從過去全台26個認知(失智)症樂智據點中,原計畫找出5個轉型為「認知(失智)症共同照護中心」,再徵求全台其他縣市共同成立,於2017年3月正式上路,盼在四年內認知(失智)共照中心能從20個擴建到368個,達成一鄉鎮一共照中心。

事實上,2017年成立20個共照中心,2018年再增加52個,共72個共照中心,但這其中,有少數共照中心僅掛上招牌仍在空轉,甚至已有宣稱將退出服務。衛福部的夢想是要在四年內有368個共照中心,就像前行政院長江宜樺於2014年5月宣布「台灣368照顧服務計畫」 ,預計三年投入100億元推動一鄉鎮一日照,全國要有368個日照中心,一樣又是空包彈。

原因就在認知症照護人才的不足,衛福部為「創造」數字,將醫療機構納入共照中心承辦單位,許多醫療機構面對掌管醫事行政的衛福部,大都勉為其難去共襄盛舉,一起拼長照。但長期照護中,困難度最高,且是需要跨領域知識的是認知症照護,傳統醫療訓練並未提供,台灣極為欠缺這方面人才。

衛福部以為認知症照護是以醫療照護為主,事實上,全世界是強調:生活照護為主、醫療照護為輔,且今天台灣沒有一所大學的醫學院或護理學院提供完整的跨領域學習的認知症照護課程,遑論師資,今天不是所有醫療人員都懂認知症,也不是所有接受過認知症專科醫師訓練的醫療人員懂認知症照護,衛福部不願面對這一問題,僅丟給各共照中心去解決,已經忙不完原本醫療業務的醫療機構,自然會將這燙手山芋丟出去。

長照2.0雖不致病入膏肓,但發展至今,問題也盤根錯結,一路且戰且走的衛福部應重新檢視問題之所在,分別從政策及組織面改進;以政策科學方法,進行政策評估,並重塑組織文化、檢討組織結構,加速完成電腦系統、相關法規子法等建制,強化溝通與宣傳能量,期望能在2020年先健全長照2.0體系的基礎建設。

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責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航