在宅醫療困境:政府的長照藍圖是條活路,還是死胡同?

在宅醫療困境:政府的長照藍圖是條活路,還是死胡同?
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我們想讓你知道的是

政府若稍不謹慎,選擇走回醫療資源分配不均的老路,也不走入民間實地踏查,就有可能成為瓦解台灣在宅醫療的主要推手。2019年的台灣在宅醫療該何去何從?政府應該好好了解到底這段期間以來,其所打造的是活路,還是死胡同?

文:劉懿德(台灣在宅醫療學會副秘書長、嘉義市社區醫療發展協會總幹事)

在台灣,現在要了解什麼是居家醫療不難,要知道長照2.0提供了什麼照顧資源也不難,但如何讓居家醫療和長期照顧接軌,那正是在宅醫療面臨的功課。

到底是誰需要做這項功課呢?或許政府也正嘗試讓在宅醫療,成為未來超高齡社會的主要照護模式,但唯一問題就是政府通常只看片面式的結果,或者更直接的說,都是習慣委由醫院執行呈現的數據,來取得其想要的結果,這無非又重蹈了虛表化的政治意圖。

從在宅醫療的角度來看,未來社區整體照護若仍過度倚重「以醫院為中心」的資源分配方式,並只看到醫療與照護的供應面,而完全不考量民眾社區生活的需求面,不但會面臨資源過度集中化的問題,更會使得第一線的專業人員面對醫療市場擴張而迷失自我,結局就是生產出許多被資本市場所遺棄的鰥寡孤獨。

換句話說,政府若稍不謹慎,選擇走回醫療資源分配不均的老路,也不走入民間實地踏查,就有可能成為瓦解台灣在宅醫療的主要推手。2019年的台灣在宅醫療該何去何從?政府應該好好了解到底這段期間以來,其所打造的是活路,還是死胡同?

制度裂解社區照護的「連續性」

從分級醫療談起。政府在推動在宅醫療政策時,顯然未盤點過當前有哪些情況,是會讓接受居家照護的患者因醫院執行的預防照護計劃而產生困擾,誘使患者期待到醫院多做檢查。先不論多少是無效檢查,但卻嚴重缺少了主責照護者的意見,以致於醫院直接介入基層社區,常態性的鼓勵社區民眾回醫院接受各種各樣服務。

真的不是民眾愛逛醫院,而是原本該回到社區照護的,政府都叫他們回醫院了。這是台灣政府對社區照護分級主責性不清不楚的模糊地帶,也是政府在績效導向下,與醫院共同創造出來的衝突與矛盾。

當然,有人會認為政府並沒有逼迫民眾回醫院,是民眾自願的,但真的是這樣嗎?

醫院為了要達成應達的量能與績效,用盡了辦法讓民眾可以方便的被載往醫院,特別在偏鄉,真的是舟車勞頓,但對很多已確定病情或長期臥床的個案來說,大多都是浪費資源又多餘的檢查。問題不僅於此,這同時會使得原本已接受在宅醫療服務的患者,被迫又得回到醫院體系接受照護。因為健保署主觀地認為,能自行到醫院的患者就代表他已有行動能力,一旦患者無論用什麼方式回醫院,這個個案的居家醫療服務就被結案。官僚化的管理思維是第一線執行者的最大障礙,直白的說,開民眾在宅醫療的路不全然是政府,但斷民眾在宅醫療的路絕對是健保署。

作者認為,應實際進行個案的審查。已是在宅醫療照護的個案,無論是主管機關還是醫院都應當要主動與社區主責醫療團隊聯絡與詢問,經過主責醫療團隊的意見後同意,再協調是否有回醫院接受檢查之必要,並且回到社區也應當要能繼續接受基層醫療的照護才對。但事實上,政府並不在乎民眾的求醫行為,也不會主動調查,是當前技術官僚們的普遍怠惰現象。換句話說,就是主管機關連個案管理的能力沒有,依數據與電腦資訊就進行決審,不溝通就是造成目前在宅醫療實務上最大的障礙。

靠醫院衝業績的社區醫療,誰受傷害?

以醫院為中心、由上而下的分級醫療制度,壓縮了台灣在宅醫療落實在地化的實踐空間,也限制了在宅醫療橫向連攜的能動性。政府若不改一貫之思維,短期將不利於基層參與在宅醫療的發展,更妄論長期國家整體的社區照護政策。

真正分級醫療的精神,理應分級負責,並讓基層產生共照體系,以求可以明確承擔社區主責照護者的責任。事實上,政府並非不明白多數醫院並沒有全面貫徹分級醫療,內部醫療團隊排斥與外部團隊合作,甚至怕資源被均分而製造市場競爭行為。當社區患者成為各大醫院搶食的目標物時,分級醫療的實質意義在哪裡?當照護者思考的也都不是照護本身,而是市場時,那種自我異化又何異於生產工具?但我們是否反省過,這一切竟然是政府資源分配不均所形塑出來的結果?

此外,在基層的第一線專業人員特別容易感受到,醫院願意釋出合作的在宅醫療患者,是相對弱勢、家庭關係不佳且有溝通障礙或照護資源相對貧乏者,而容易照護也容易創造量能和績效者就自行把持。由醫院主導加上主責制度不明確,就足以讓基層執行在宅醫療工作難度變高,權責由上而下的分級醫療,形成一種將患者分類的扭曲化分級醫療。

政府制度的設計若缺乏鼓勵橫向連攜合作的要素,就會習慣性的走回以醫院為中心的垂直分級醫療模式,其間所產生的權責與資源分配不平等,造成基層醫療院所合作關係的疏離,情願自己找尋橫向連攜的合作單位,也不願與醫院有更多的接觸。所以政府一昧的靠醫院來執行社區照護,最後獲益的是醫院財團和政府官僚,在雙方都想獲得各自想要取得的績效時,受傷的是社區患者,若他們成為被醫院放棄搶食的目標物時,應該人人平等的健康權,社區裡又有誰來與之維護?

作者普查了基層在宅醫療的現況,發現政府的腳步跟不上民間發展的速度,更無法因應許多即時面臨的問題,社會制度的革新過程,如果沒有一個有效又精準調整政策節奏的政府,仍以為單向式提供資源把績效做出來就是成功,那將會是台灣在宅醫療發展的阻礙,值得深思。

政府該如何了解基層的實際狀況?

政府要了解基層的實際的狀況,須先釐清以下3點:

  1. 基層醫療院所彼此連攜合作上的實際困境是什麼?
  2. 盤點不同層級的單位被提供的資源有什麼?
  3. 這些資源是否能對應到實際的什麼需求?

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