【普悠瑪調查報告】第一波懲戒17位主管,還追加3個台鐵前局長

【普悠瑪調查報告】第一波懲戒17位主管,還追加3個台鐵前局長
Photo Credit: 中央社

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2007年台鐵發生大里事故,當時調查事故原因就是ATP被隔離,後來建立ATP遠端監控系統,2012年11月普悠瑪陸續到台鐵,ATP到2018年還是沒和遠端監視系統連線,局長應該要注意。

10月21日16時49分,台鐵第6432次普悠瑪列車於新馬站月台前彎道出軌傾覆,造成旅客18人死亡、267人受傷,行政院調查小組今(22)提出普悠瑪事故的最終報告,內容包括組織、設備、程序、人員及環境等5大面向進行檢討並提出改善建議;同時,交通部台鐵局宣布,第一波懲處名單包括副局長等17名主管人員,最重記一大過並調職,另外幾位歷任局長也列入究責名單。

《中央社》報導,台鐵局長張政源在記者會表示,台鐵局提出懲處建議名單,包括副局長、處長、副處長、科長、段長、副段長、主任等相關督導主管17人,依情節輕重,最高記一大過,加上調職處分。

《聯合報》報導,除台鐵局原建議懲處17人外,交通部代理部長王國材在記者會宣布,將追加前任台鐵局長范植谷、周永暉及鹿潔身共3人,建議懲處從大過到小過不等,均列入追究責任的名單。

總價近120億元的19列普悠瑪曾數度流標,2010年在前局長范植谷任內,由日本的住友商事得標,2012年普悠瑪開始交車,2013年營運;2014年12月23日增購普悠瑪,當時台鐵局長是現任觀光局長周永暉,周永暉在2016年9月19日轉任交通部觀光局長,由台鐵局副局長鹿潔身接任台鐵局長;今年10月21日發生普悠瑪出軌事故後,鹿潔身請辭。

《ETtoday》 報導,王國材表示,鹿潔身會被納入是因為對安全文化還有督導整個安全意識和維修能力不足,另外范植谷跟周永暉,這部分考慮了很久,但很重要的一點是局長必須負責任,2007年發生大里事故時,當時調查事故原因就是ATP被隔離,再後來建立了ATP遠端監控系統,2012年11月普悠瑪陸續到台鐵,ATP還是沒連線,等於沒有跟遠端監視系統放在一起,這樣的安全意識局長應該要注意,但這6年卻沒有,基於以上原因,把三位歷任局長都納入建議懲處名單內。

媒體詢問,范植谷、周永暉及鹿潔身3人被建議懲處從大過到小過不等,何者責任最重?王國材表示,責任最重的,應是事故發生時的鹿潔身局長。但王國材也表示,將於12月28日交通部考懲會作出決定。屆時也會公布完整名單。

另外,事故司機員尤振仲等10名人員,由於目前正在配合司法調查程序,不在這波行政責任懲處名單內,等司法調查完成後再研議處理。

除了懲處,報告還說了什麼?

《風傳媒》報導,王國材表示,台鐵130年歷史,有很多歷史包袱,普悠瑪事故的發生,包括近因與遠因等一系列疏忽,近因部分包括司機員超速、阻風泵異常隔離、普悠瑪阻風泵隔離安全意識,遠因部分則包括普悠瑪車輛採購,ATP遠端監控系統未建置等疏失。

調查小組的報告指出,有關台鐵整體性改善建議包括組織、設備、程序、人員及環境5個層面,而當天的普悠瑪列車「湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞」才會發生事故。

普悠瑪出軌事故調查小組報告行政院
Photo credit:行政院提供

調查小組也提出整體體性改善建議,分別以上述5個層面,總共提出18項建議,包括:

一、組織層面:
1、建立專責安全管理組織並導入安全管理系統(SMS)。
2、檢討行控中心調度指揮體系與功能,建立安全第一的運轉文化。
3、改變「運工機電」各行其事的組織文化與模式,有效整合營運維修介面。
4、追蹤管考安全關鍵或危害事項預防改善措施執行成效(PDCA)。

二、設備層面:
1、建置現代化維修管理資訊系統(MMIS),有效管理設施設備維修工單及異常改善追蹤。
2、全面檢核普悠瑪列車主風泵檢修規定及故障排除作業程序。
3、改善設備採購履約管理、驗收及保固作業,並妥善運用第三方獨立驗證與認證,協助確認設備功能。
4、優化ATP隔離開關遠端監視系統辨識與告警功能,建立ATP隔離時列車自動限速運轉機制。

三、程序層面:
1、全面推動規章程序ISO標準化。
2、檢討車輛異常或故障通報、應變處置及運轉決策程序。
3、建立車輛故障排除手冊,整理經常發生的異常態樣及對應處置方式。
4、明定列車出庫檢查、異常處置及臨時檢修程序。
5、檢討無線電通聯及車輛設備統一用語。

四、人員層面:
1、提升第一線人員正確認識ATP系統功能及穩定。
2、加強列車檢查、異常通報、故障排除及臨時檢修教育訓練,督促第一線人員據以落實。
3、加強司機員運轉操作及執勤考核機制。
4、強化濫用藥物檢驗,落實司機員技能體格及安全管理;並應由交通部及法務部建立確認鐵路安全關鍵人員與毒品人口間關聯查核機制。

五、設備層面:
1、檢視全線小半徑及S型彎道,研擬線型改善方案。

新聞來源:

核稿編輯:羊正鈺


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