【比一比】普悠瑪司機「無法接受人為超速的認定」,兩份政院報告說了什麼?

【比一比】普悠瑪司機「無法接受人為超速的認定」,兩份政院報告說了什麼?
Photo Credit: 12/21行政院調查報告
我們想讓你知道的是

普悠瑪司機員尤振仲聲明最後指出,希望能還原真相,「本次事件的調查,千萬不能以利益高於人命的考量出發,更不能先射箭再畫靶⋯⋯給社會大眾一個安全的乘車環境。」

10月21日造成18死的「普悠瑪宜蘭出軌」事件,行政院至今發布兩次調查報告(分別在11月26日、12月21日),不過司機員尤振仲今(28)日委託律師召開記者會,代表他發表聲明。聲明中指出政院調查報告的結果,有許多與他認知不同的地方,「實在沒有任何需要超速而甘冒如此風險的動機。因此,我完全無法接受人為超速的認定。」

其中,尤振仲指出自己確定有將電門把手放置在刻度時速82、83公里來降速。但調查報告卻指出,電門把手從他出羅東站後直至出事前,都放置在刻度時速140公里。《關鍵評錀網》進一步查證行政院兩次調查報告如下:

依照11月26日的行政院調查報告中指出:

事故列車16時44分51秒從羅東站出發,速度把手置於140 km/h段位,16時46分58秒列車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯(通話時間計2分09秒),嘗試排除列車異常狀況,未操作煞車把手,列車未減速進入彎道,16時49分27秒速度141km/h,超過曲線傾覆臨界速度,列車出軌;16時49分28秒最後紀錄顯示,速度把手置於OFF段位,車速135km/h

報告並認為,導致列車出軌的間接原因,包括主風泵異常、ATP系統被隔離、ATP遠端監視功能未連線,以及司機員於列車行進中,同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速等。

而近一個月後的12月21日行政院調查報告中懲戒20人,交通部考績會懲處結果今(28)日中午出爐,3個台鐵前局長,包含事故當時的局長鹿潔身記大過一支,前2任局長周永暉和范植谷各記小過一支,17名督導主管分別記申誡到大過不等,其中3名主管記大過調職,包括台鐵副局長記大過一支。(交通部懲處名單

除此之外,代理交通部長王國材當時也表示,台鐵130年歷史,有很多歷史包袱,普悠瑪事故的發生,包括近因與遠因等疏忽,近因包括司機員超速、阻風泵異常隔離、普悠瑪阻風泵隔離安全意識,遠因部分則包括普悠瑪車輛採購,ATP遠端監控系統未建置等疏失。

而報告17~18頁整理車速如下:

列車於16:43:51~16:44:51依計畫停靠羅東站,讓旅客上下車後,繼續朝新馬站方向前進,後續全程速度把手置於140段位,煞車把手置於0段位。列車車速在16:46:35達130km/h(程約 K82+300);16:46:58達140km/h(里程約 K83+100),之後維持在139 ~142km/h之間;16:49:07通過武荖坑溪鐵橋(里程約 K88+000),車速達142km/h⋯⋯事故列車以141km/h速度進入新馬站彎道(該路段普悠瑪速限75km/h),在進入介曲線、尚未進入月台時,第8車右輪浮起軌面, 車身向外側傾斜出軌,出軌時間16:49:27,出軌速度141km/h,出軌里程K89+220。在出軌同時,速度把手從140段位操作至OFF段位, 煞車把手仍置於0段位。

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Photo Credit: 12/21行政院調查報告

報告87~88頁還提及:

根據人為錯誤評估及降低技術方法(Human Error Assessment and Reduction Technique, HEART)之概念,成本案司機員無法專心開車之因素,主要包含列車異常、運轉中持續通聯、運轉中無法排除故障、緊張與壓力⋯⋯綜合上述因素以及HEART方法之概念,司機員可能因「運轉過程持續通聯尋求協助」、「運轉過程設法排除列車故障」及「緊張與壓力」等因素分心,造成整體人為失誤率明顯提高。

而報告107頁中歸納的「事故原因」如下:

事故列車以超過速限(75km/h)的速度(141km/h)進入半徑306公尺的新馬站彎道,致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況,相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況;司機員於列車行進中,同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。又ATP系統被隔離,且普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線,致相關防護措施均未被執行。

編按:經TNL求證台鐵產業工會秘書蕭農瑀,尤姓司機提到的「電門把手」就是政院報告中的「速度把手」。另外,車速描述的部分,「段位」是指把電門放在哪一個位置顯示出的數字;而「時速」是用一段時間輪胎跑了多少里程去換算的。一般來說,兩者數字差不多,但也有例外,例如下坡時段位是60多,可能車速達70幾。不過,兩方說詞比對來看,行政院調查報告顯示普悠瑪出軌前是140多,和尤姓司機印象中的80多,的確有明顯的落差,值得公開檢視。

尤振仲聲明全文如下:

大家好,我是普悠瑪6432列車駕駛員,尤振仲。經醫生評估,我目前仍然需要靜養,還無法親自向大家道歉與說明,因此,還是先委託律師代為發言,請大家見諒。以下是本人親立的聲明內容:

一、 此次普悠瑪事件攸關全體人民的安全,甚至現在仍然有許多普悠瑪列車正在行駛,你我的家人都有可能坐在上面。我是一名駕駛員,只能盡量就我的第一線駕駛的經歷作說明,但究竟列車機械設備的故障情形如何,只能仰賴專家的判斷。

針對行政院調查小組的第一次跟第二次調查報告的結果,有許多與我認知不同的地方,我掙扎了很久,還是決定鼓起勇氣,在已經公開的資訊範圍內,提出以下幾點想問題與說明:

(一)當日列車過武荖坑橋後,按照該路段速限,我將電門把手放置在刻度時速82、83公里來降速。但調查報告卻指出,電門把手從我出羅東站後直至出事前,都放置在刻度時速140公里

(二)意外發生前,我持續嘗試排除故障,最後一次復位完成後,我轉身隨即發現列車速度異常,為避免列車直接撞上月台造成更大損傷,因此,我緊急做了緊韌動作,試圖讓列車傾倒出軌。但調查報告指出,沒有任何煞車跡象

(三)聯合報新聞網流出的行調通聯紀錄,調查報告中寫的通聯紀錄,以及我記憶中的通聯過程,存在許多重要關鍵之處有所出入,我懇請當局公布完整且不間斷的行調通聯紀錄錄音檔,以及完整的事故訪談紀錄,供社會大眾檢視事發過程、通聯狀況與訪談的原貌。

(四)我還有家庭要顧,不僅深怕錯過子女的成長,也害怕父母要白髮人送黑髮人的痛苦,我不可能拿自己和旅客生命開玩笑,我實在沒有任何需要超速而甘冒如此風險的動機。因此,我完全無法接受人為超速的認定。

二、 自10月21日事發至今,對我來說,每一天都是痛苦與折磨,我知道,我的道歉無法挽回什麼,但請容許我再次對於罹難者、傷者、以及家屬們,說一聲對不起,我真的很抱歉。這次意外,是所有當日6432乘客、家屬以及我此生心中永遠無法磨滅的傷痛,我道盡事實,說明真相,承諾絕不會逃避,我懇求,本次事件的調查,千萬不能以利益高於人命的考量出發,更不能先射箭再畫靶,我由衷地希望能還原真相,未來能給社會大眾一個安全的乘車環境。

三、 最後,真的很感謝罹難者家屬、乘客、社會大眾以及媒體朋友們給予我的關懷和鼓勵,謝謝大家,我會勇敢的走下去。

日期:2018/12/28

此外,「台灣鐵路產業工會」也在下午發表聲明指出,除了尤司機員委任律師出面說明司機員10月21日實際操作狀況,與行政院調查結果並不相同之外,「行政院調查小組的報告,多次針對故障與採購問題避重就輕,提出起司理論最後針對尤司機個人,不僅無法讓家屬以及社會大眾信服,就連飛航安全調查委員會主委楊宏智也表示,依他個人見解,以及飛安會的經驗,這份調查報告『不夠完整』。」

因此也主張「國家運輸安全委員會應盡速成立,並重啟調查還原真相。」

行政院28日晚上又發新聞稿指出,調查小組係依據出軌列車的列車控制監視系統(TCMS,Train Control and Monitor System)所記錄的列車實際車速及速度把手位置的電子資料據實還原:

按TCMS紀錄顯示10月21日6432次列車於16:44:51自羅東站出發,司機員短暫將速度把手於130 km/h及INCH段位來回操作1次後,即將速度把手置於140 km/h段位,列車通過武荖坑溪橋(約16:49:07)後,直至16:49:26列車出軌前,速度把手均置於140 km/h段位未曾改變,16:49:27列車出軌時速度把手推至OFF段位,車速為141 km/h,TCMS最後紀錄為16:49:28出軌後速度135km/h

通聯紀錄聲音檔,是屬台灣宜蘭地方檢察署的偵查資料,依政府資訊公開法第18條第1項第2款規定應限制公開。另有關訪談紀錄部分,調查小組將依《個人資料保護法》第16條第7款規定,取得尤員書面同意後公開。

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核稿編輯:楊之瑜