歐文亞隆《短期團體心理治療》:「此時此地」的理論基礎與兩大階段

歐文亞隆《短期團體心理治療》:「此時此地」的理論基礎與兩大階段
Photo Credit: Depositphotos
我們想讓你知道的是

促成此時此地與闡明過程這兩者是彼此共生的:要使此時此地團體具有治療作用,這兩者必須共存。在這兩個階段之間存在著一種微妙的平衡;依照團體需要,治療師可強調任何一方。

唸給你聽
powered by Cyberon

文:歐文・亞隆(Irvin D. Yalom)

帶領團體的策略與技巧:此時此地

在第二章中我已討論過「此時此地」應用於傳統門診病人團體治療的某些基本原則。本章將對住院病人團體治療的帶領者如何有效運用「此時此地」治療原則加以討論。

首先,回想到心理治療中的「此時此地」,其意指將焦點放在當下治療過程中所發生的事件上—亦即放在治療室中的此時(at the present time)、此地(here)所發生的事件上。焦點放在「此時此地」意指不強調(de-emphasize)對個案過去生活史或目前的生活處境加以考慮。請注意!我使用的字是「不強調」。以「此時此地」為焦點並不表示個案過去的生活史或目前的生活情境不相關或不重要。事實上,每個個體都相當程度受其個人生涯或歷練的種種事件所塑造;每個人都必須生活於外在世界中;顯然,有效的治療應該協助個案更順利地適應其真實生活情境。重要的是,團體治療如果只是把重點放在過去,或是著眼於外在生活問題,那麼團體將無法有效協助個案。如將注意力集中於「此時此地」則可以將團體治療的效益發揮得淋漓盡致;「此時此地」可說是小型團體治療的能量源頭。

「此時此地」的理論基礎
  • 催化人際學習

為何如此強調「此時此地」呢?以此為焦點對治療能如何貢獻呢?要回覆上述疑問,首先我必須提出兩個基本假設,而這些假設很少有臨床家會不同意。第一個假設是精神病理(psychopathology)在某種程度上或甚至是相當程度上是以人際問題為基礎的。雖然個案來尋求治療時所呈現的症狀有各種不同型態,治療師可做此假設—所有症狀學中都含有人際互動的成分。這也是精神病理學中人際理論的核心假設,它同時導出一個推論—即治療師所要治療的並非外顯症狀,而是隱含其中的人際病理現象。

第二個假設是個案的人際病理現象可以概括地在小型團體治療中重現。不論個案的人際困境為何—是傲慢、攻擊、依賴、貪婪、自戀或任何個體與他人間在彼此建立關聯時所出現的種種不良適應方式—都會在團體治療中的行為上顯現出來。如是,團體為個案人際行為的「生體切片」(biopsy),是團體中每位個案的一個社會縮影。(social microcosm)。

果真有如是的兩個假設,那麼強調此時此地的理論基礎就顯而易見了。要獲悉個案精神病理的本質,治療者毋須由個案的詳細病史來衡量個案的病理狀態,一切治療師真正需要獲得並藉此評估個案人際困境的資訊,都可以在團體的過程中獲得。在團體治療過程中,個案重新展現其不良人際適應型態。尤有甚者,團體中個案的行為會讓許多觀察者提供略不相同的觀點。因此,有相當豐富的資訊蘊藏其中等待治療師去發掘,並使其對個案能有所裨益。經由協助個案明瞭其在別人眼中的模樣,並使個案了解其和團體中他人關聯時所出現的不適應行為,治療師可藉此大致讓個案明瞭他在他們的社會世界中到底出了什麼差錯。

以此時此地為焦點不僅可提供每位個案非常寶貴的資訊來源,它同時也是個案實驗其新行為型態的安全場所。造成個案行為僵硬固著的諸般緣由之一是其執拗的、帶有災難性的幻想:亦即,他們以為如果出現不同行為舉止就會有某些極不愉快的事情發生。例如:一個阿諛奉承、被動性強的人可能隱藏著一種幻想,認為如果他的行動更果斷(譬如:與人意見相左、打斷別人話語、要求給自己多一點時間或表達憤怒),他將會嚐到極不愉快的後果(如被拒絕、大肆攻擊報復、愚弄)。如果真要產生改變,必須破除掉這些災難性的幻想。但是破除這些必得基於經驗;那些災難性的幻想並非基於理性,因此不是任何理智上的洞識即可加以消除。

有效的治療機制包括讓個案嘗試這些可怕的行為模式,繼而發現他們災難性的幻想並不會真的實現。如果個案在第一次表現出有主見的行為時,發現被他人接納、受到更多的尊敬和喜愛,而不是憤怒與排斥時,將是相當具有治療威力的一刻。

但是在尋常的社交處境中要嘗試新的行為是極困難的,要冒很大的風險:寶貴的人際關係可能破裂;所依賴的人也許就此離去;無法確信能自他人得到誠實的、「不玩遊戲」的回應。團體治療的此時此地則是實驗新行為絕對安全的場所。團體中的關係是真實的,但同時並不是「為真實而真實」;其他團體成員在此刻對個案非常重要,但是在個案的未來生活中他們不會扮演任何重要角色。更甚者,團體治療的一項基本法則—不論如何,團體成員會不斷地保持聯繫。而治療師的存在更進一步降低所冒的風險;可保證個案會有一支持力量存在,他會監測其行為改變後所帶來的種種回應。

團體治療中的成功很快地可類化到「團體外」的行為上。團體治療師一般假定此類學習的遞轉是自動產生的:個案在團體中嘗試其新行為成功後,便可逐漸在別的地方產生類化的行為轉變。有些個案無法完成這類轉移改變,此時,治療師要投注更多心力在讓個案將團體中所學事物轉移到團體外生活的過程上。

  • 催化其他的療效因子

焦點放在「此時此地」不僅可催化人際學習,同時也是可提供團體治療中其他療效因子充分達成效果的一條康莊大道。

凝聚力(Cohesiveness)

如果要在小型團體治療中發展出凝聚力,要先符合兩項準則:

  1. 成員必須體驗到團體活動對其內在有所裨益。
  2. 成員必須體驗到團體責任與個人息息相關,並視團體為朝向完成該職責的有效動能。

以此時此地為焦點正好可滿足這些準則。一個以互動為運作基礎的團體毫無疑問是生氣蓬勃的,其內在職責是激勵性的;成員能深深投入團體過程中:大部分的人都能介入一個互動中,任何時刻沒有人會遠離舞台中央。尤有甚者,如果治療師能為個案做好參加團體的準備工夫,那麼以此時此地為焦點的關聯性也就更顯而易見了。主要的假設並不難理解:即個案有明顯重大的人際問題,而這些問題可以就個案在團體中的行為加以檢視並予以了解及矯正。即使有人辯稱他到醫院來是源自其他與生物或社會層面較相關的原因(諸如幻覺、憂鬱或失業),但是個案通常可以理解除了這些主要問題外,仍有許多人際關係層面的問題人們願意去改善,因此利用團體以達最佳效果是有道理的—也就是說,去矯正適應不良的人際行為。

「彼時彼地」的團體就無法滿足這些準則。以這種方式引導的團體鮮少能發展足夠的凝聚力。通常「彼時彼地」型式是以個案在團體外發生導致個案住院的問題為焦點。團體試圖「解決問題」—一種通常不會成功的嘗試,因為將資料呈現給團體的是一位士氣消沉、帶有偏見的觀察者。時間也不允許我們對二或三位以上成員的問題做深入探討。因此許多成員會覺得無趣而無法投入。最後,這類團體就會被大多數成員視為事不關己而導致失敗。

凝聚力對住院團體情境而言具有另一額外收穫。在小型團體治療過程中,個案感受到彼此間的接納與支持後,成員在隨後的相處時間裡,就會持續以一種支持的態度與他人相互關聯。因此,他們就會覺得較不孤立,彼此間獲得更多協助,也就更樂於參加病房中其他的治療活動。

利他性( Altruism )

成員因為能在團體治療中協助他人而使自身得到幫助,有許許多多方式可讓成員彼此間相互協助。在彼時彼地的團體中,他們可彼此間相互支持且偶爾可提供煩惱難解問題的解決之道。而以此時此地為焦點,則可提供個案更多機會,讓彼此間相互協助:特別是他們可相互提供自我在人際互動中所呈現的珍貴回饋。回饋正是互動過程中的核心部分,稍後我將簡短討論治療師對回饋的貢獻。

存在因子(Existential Factors)

以此時此地為焦點對幫助每位成員確認個人責任方面特別有效。小型團體治療最可貴的地方在於每位成員都是「有緣同在」(born together)。每個進入團體的人和他人之間都沒有生活史上的連結或行為型態上的牽連,每個人因此可在團體中刻畫出他自己的人際空間。熟練的治療師可協助個案了解:他要為自己所塑造的那個特別位置(niche)負責,並且為別人將如何看待、對待他負責。團體中對個案所發生的任何事都是個案自己行為的結果。

治療師試著透過一個明確劃分的學習順序來帶領個案:

  1. 別人如何看我?(回饋的過程).
  2. 我的行為使別人產生什麼感覺?
  3. 那個行為是如何影響別人對我的看法以及對我的印象?
  4. 最後,這所有步驟如何蘊育成我的自我價值?

要注意所有這些步驟均可在個案的行為中找到根源。此種學習順序很能幫助個案了解到,他們應該對別人對他的反應以及出現的行為負起個人責任,同時也對自己的自尊、自重負責。

「此時此地」的兩大階段

以此時此地為焦點如要呈現出效果,必得包含兩個階段—兩個共生結—兩者缺一不可。首先是經驗階段(experiencingstep),團體成員必須活在此時此地中:他們必須將注意力焦點放在團體其他成員、治療師以及團體整個的感受上。但是如果沒有第二個了解階段(understanding step),則雖然以此時此地為焦點是激勵人心且令人興奮,卻不具治療作用。在此階段中,團體必得從此時此地「經驗到的東西中」獲取意義。團體必須檢視它自己,它必須研究它自身的各種交流互動過程,它必須能自我省察並對剛剛發生在團體中的事加以檢視。因此,運用此時此地使其產生治療作用必須是二元性的(dualistic):團體本身先要去體驗此時此地的經驗,然後複製回它本身。也就是說,它是一種自我反思環(self-reflective loop)的運作,以檢視剛才所發生的事。

此時此地的二元性對於治療師的技巧有重大含意:在經驗階段必須要有一套技巧,而在「自我反思」階段則需另一套。在第一階段,治療師必須知道如何使團體動起來,如何將團體導入此時此地的經驗過程。在第二階段,治療師必須知道催化自我反思的技巧。通常我們稱第二階段的技巧為「解說、澄清、闡釋或過程評論」(explanation, clarification ,interpretation ,or processcommentary)。﹝過程(process)這個字在心理治療中有很多不同使用方式。此處我將它用在以此時此地為焦點的第二階段稱呼上。過程必須與內容(content)加以區別。當個體在互動時,其互動內容是不言自明的:它包含參與者彼此間所交換的明白話語。而當我們問到互動過程時,我們問的是:這些交談的內容究竟告訴我們有關這些參與互動的人們,其關係本質(nature of therelationship)的什麼?因此,「過程」永遠是有關「關係」的一種陳述。﹞在第二階段中,治療師的職責毫無疑問的是要去澄清或闡明有關過程的某些觀點—即團體成員間關係的某些觀點。

綜觀本書,我所描述的是無數個以此時此地為焦點進行治療的例子。事實上,每一次治療師的處遇或評論,我所描述的都是一種以此時此地為焦點的處遇方式。沒有任何一個我所提出有關治療師的評論是以團體外的、非此時此地的材料為焦點。在第五章中,我將描述一種明確引導成員進入以此時此地為取徑的團體治療模式。此處,只簡短提及基本的治療策略。

  • 第一階段:促成「此時此地」(Activating the Here-and-Now)

我對於引導團體進入此時此地所能給治療師最重要的忠告是:就此時此地進行「思考」。換言之,當團體進入任何討論時,治療師必須默默深思:「我要如何將它導向此時此地?」治療師必須像牧羊人般持續不斷地避免羊群誤入歧途—誤入「外面」的題材、討論過去的生活事件,或是抽象的理智討論。治療師必須協助成員彼此以人相待、彼此相對視、彼此稱呼名字。你的職責是把團體外的導向團體內、把抽象的轉為具體特定的、把非屬個人的轉為與個人相關的(to channel outside to inside , abstractto specific , impersonal to personal)。如此,當某位成員開始以抽象的方式抱怨(譬如:「我希望能更自我肯定」或者「我太容易覺得被恫嚇」),你必須想個法子將那些抽象的話轉為有特定意義的話,並且是和團體中某位成員有關的某些事情上。例如:你可以說:「請你看看今天在這個房間裡有誰讓你嚇著了?」又或者有成員提及孤單或被孤立,你也可用類比方式將個案引導至「此時此地」來,譬如詢問:「你曾在這個團體中如何劃地自限?你想和誰較接近?你覺得你比較不想和誰接近?」等諸如此類。同樣的策略可運作在所有關於人際方面的抱怨。

  • 第二階段:過程的闡明(Illumination of Process)

如果團體成員只是「經驗」到此時此地—也就是說僅止於進入彼此間的情感表達—他們會把團體看成是帶有張力、興奮、充滿力量,但真正能學習並運用到其他情境的卻非常有限。實質的研究證據顯示,成員要由團體經驗到實質的好處,必得要有某些認知架構讓他們從此時此地經驗中獲取意義。特定意識形態學派所賴以引用的解說方式(亦即:精神分析、人際或溝通分析或完形治療等)是比用一些事實加以解說的方式來得不重要。

在上一章中曾舉出許多闡明過程的例子。譬如以馬特和露絲之間的意外例子來考量。治療師藉由敦促個案相互表達及釋出對彼此的感受,而達到促成「此時此地」的狀態。露絲拒絕和馬特談話,只有在治療師的大力鼓勵下她才願意在團體中向他吐露她的感受。她說他已將馬特「除名」了,而且不願與馬特再有任何互動。馬特則提到他對露絲如此對待他後所產生的傷害和憤怒。

揭露這些感受是「此時此地」的第一階段。在闡明過程的第二階段中,治療師協助露絲看看她的不寬恕,以及把別人「除名」的作為,然後鼓勵她去檢視該行為的後果。她學習到馬特及其他成員因怕被個案拒絕而常不喜歡與個案交往。結果,由於她好批判他人的個性,使她得不到她想從別人身上得到的支持和關愛。另一方面,治療師協助馬特看看他行為的後果,特別是他的盛怒是如何使別人受到驚嚇而想避開他。

或者,看看彼得和愛倫的例子:「此時此地」的經驗包括彼得(受治療師鼓勵後)在會談中說了一件負面的事情。他稍微批評到愛倫在團體中佔了太多時間。愛倫被他批評後感到難過,而愛倫的這種反應結果使得彼得深感內疚。剩下來的工作就是闡明過程。治療師同時幫助愛倫與彼得檢視他們的行為。愛倫看到她會出現極端反應的一些原因—她需要所有人愛她、她害怕自己的貪求欲望,以及無能為自己向別人要點什麼等等。彼得也同樣考慮到某些他為何無法自我肯定的緣由,並且逐漸探索到他常出現一些災難性幻想的非理性本質。

促成此時此地與闡明過程這兩者是彼此共生的:要使此時此地團體具有治療作用,這兩者必須共存。在這兩個階段之間存在著一種微妙的平衡;依照團體需要,治療師可強調任何一方。例如:在一個包括工程師在內的門診病人團體中,其所使用的都是高度理智化的防衛機制,治療師必須更集中於協助團體去經驗此時此地—彼此相互表達感受、彼此給予回饋、彼此關心對方。而如果團體中表達出太多的情緒時,治療師會「緩和」一下團體,藉由強調闡明過程的這一階段,來避免成員情緒過於高亢而沖昏了頭。例如:在第三章中,我提到治療師如何在住院病人團體中藉由下面的說明立即進入闡明過程(的階段)以便減少衝突:「現在我們稍微停個幾分鐘,退幾步回來看看我們是否能夠了解剛剛瑪莉和約翰之間發生的一些事。」

書籍介紹

本文摘錄自《短期團體心理治療:此時此地與人際互動的應用》,心靈工坊出版

*透過以上連結購書,《關鍵評論網》由此所得將全數捐贈兒福聯盟

作者:歐文・亞隆(Irvin D. Yalom)
譯者:陳登義

存在主義心理治療大師歐文・亞隆
影響深遠的短期團體治療實務之作

「形成議題」這個簡單的動作並非真的那麼簡單;它讓病人不得不面對埋藏於焦慮深處的各種課題,深達他最根本的存在基礎。──歐文・亞隆

1960年代末期,美國的精神醫療方式轉向住院病人照顧,並以促使病患返回社會接受家庭照料、定期回診追蹤為目標。然而當時的住院病人團體治療方式不僅未跟上改變步伐,實際進行方式也令人莫衷一是。歐文・亞隆在實地觀察研究後,結合他對人際學習理論與存在主義的關注,提出了對心理界影響深遠的治療主張。

本書將帶領讀者深入當時精神科急性病房問題,一探龐大醫療體系中工作者間的互動張力,以及病人住院期短、病理型態廣的帶領難題,提供具體有效的團體治療修正方案、人際互動技巧,以及高、低功能團體的工作模式。

「團體即是社會的縮影」,亞隆認為治療師若能打破過往從旁觀察、不予干涉的帶領模式,善用「自我揭露」、引導病人找出「此時此地」能一次性處理的人際議題,甚至善用所有不可預期的、破壞性的、難以解決的團體事件作為「人際互動磨坊的穀料」,必能帶給病人有用的人際互動經驗、幫助他們找到解決問題的動力,有效協助他們融入出院後的廣大社會。

本書特色

  • 提出短期團體心理治療的策略與方法,以及高、低功能團體的帶領模式。
  • 融合存在主義與人本思想的理念,將方法與案例故事交錯,深具啟發。
  • 根據急性病房醫療實務,提出「此時此地」的重要性,以及與病人互動的各種人際技巧。
getImage
Photo Credit: 心靈工坊出版

責任編輯:翁世航
核稿編輯:丁肇九

或許你會想看
更多『評論』文章 更多『健康』文章 更多『精選書摘』文章
Loader