二代健保收入穩健?醫界:不該視為「盈餘」

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Photo Credit: Cecilio Hsieh CC BY SA 2.0

我們想讓你知道的是

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中央健保署今於健保會公布的保費收取情形,據統計,從今年1月至8月,國人共繳納逾248億元,已高於原預估的全年總收入206億元。而今年結餘共可望超過800億元,衛生福利部認為,這樣的結餘數字,應可保證馬政府「保費在2016年前不漲」的承諾不會跳票。

二代健保補充保費由一般民眾、僱主與政府共同負擔,取自一般民眾的來源包括兼職薪資所得、執行業務收入、股利所得、利息所得、租金收入、超過當月投保金額4倍的獎金等6大類。根據健保署統計,今年取自一般民眾的補充保費總收入約110億元,其中以股利所得佔最大宗、近42億元。

扣除取自民眾的補充保費110億元,健保署另向僱主收取約108億元、向政府收取約30億元,總計已逾248億元。由於補充保費收取情形優於預期,健保整體財務狀況相當穩定,預計今年將結餘804億元;若明年維持今年的費率,即一般保費費率4.91%、補充保費費率2%,明年將節餘超過千億元,即健保財務最快可能在2017年才會出現短絀。

然而風光背後,許多一代健保時期留下的問題仍未解決。例如「診斷關聯群」(DRG,又稱「包裹式給付」)給付措施就是其中之一。DRG原本定民國99年上路、預計在5年內分成5階段實施,卻在第2階段停滯近3年。

DRG是指透過病情分組,再依照病人年齡、性別、病情複雜程度來細分,總共將所有住院疾病分成967組,採同病同酬的概念,希望能夠減少醫院「報越多領越多」造成醫療浪費的情況。

不過立意雖然良善,但卻面臨醫界抵制,主因是DRG壓縮了醫院透過自費新藥增加收入的空間,導致協商過程無共識。

二代健保最主要的變革是促成負責法規諮詢、收入費率的健保監理委員會,以及處理預算支出的費用協定委員會「兩會合一」,建立「收支連動」的機制。

醫改會研發組研究員沈珮涵表示,監理會與費協會每年7至9月時會展開健保總額協商,就當年度健保支出的情況,討論明年度西醫、中醫、牙醫、醫院、洗腎等5大部門的分配比例及總額成長率;也就是今年的健保收支,是去年兩會分立時期決議的結果,因此必須等到明年,才能真正評估收支連動機制的成效。

「收支連動運作的基本概念,就是透過縮減給付面或提高費率,維持收支平衡。」民間監督健保聯盟發言人滕西華表示,新藥及新療法日新月異,健保給付項目幾乎只增不減,縮減支出難以達成,但馬政府傾向不再調漲健保費率,因此只能增加政府負擔比例,以因應未來繼續提高的總額。

醫勞盟副秘書長林秉鴻則指出,今年健保創造高額「盈餘」,未來即便啟用收支連動,也難以再造榮景。台灣醫師公會全聯會理事長蘇清泉表示,各界實在不應該把一代健保時期提高費率,以及二代健保時期收取補充保費,所得到的300多億元視為「盈餘」,因為「300億元其實還不夠,頂多是避免債留子孫而已。」

另外,台灣醫療資源水準高、費用相對便宜,有不少僑胞認為花機票錢回台看病都划算,導致僑胞返國定居人數增加。但根據健保署統計,近5年健保投保人數整體無明顯成長(成長率都在0.5%以下)。

健保署承保組專門委員程穆說,很多僑胞就算長年人在國外,仍會按月繳健保費,不會辦停保。如果僑胞被追查到在台灣設籍卻沒有繳保費,會被追繳近5年的保費。如果是返國定居後才重新投保,今年二代健保規定,返國後必須有6個月的等待期,住滿半年才能加入健保、享受健保資源。


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城鄉均好、全民均享的理想生活,就用科技來實現吧——你需要的健康照護服務,現正上線中

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photo credit:先進醫資AdvMeds

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後疫情時代,零接觸服務的需求,使得智慧科技的角色愈發重要,智慧城鄉計畫與先進醫資共同推動人工智慧影像辨識技術,擴大既有的共照雲服務,協助民眾獲知疫情訊息,為民眾建立個人自主健康照護服務。

在科技不斷進步的過程中,許多過去不存在的工具,到今日已成為現實。2008年「智慧地球」的概念出現後,全球便開始推動智慧城市的發展。臺灣向來以科技之島自居,自然也不例外。在政府多年來力求數位轉型的政策下,臺灣進入了「智慧城鄉」的時代;所謂智慧城鄉,是運用大數據、物聯網、AI人工智慧等科技,串連市民、產業與地方,以創新的方式讓彼此有效溝通,並針對地方的特色和需求提供客製化服務,進而改善人民的生活品質。

把問題當作燃料,用科技強化服務力

然而,城鄉發展必然會有不均的問題,藉由科技介入、釐清現實痛點的立意雖良善,卻也無法忽視城鄉間的數位落差。在偏鄉地區因為人口流失、高齡化、科技產品使用率較城市低,數位化的腳步自然較為緩慢,向來是各項服務設施鞭長莫及之處。

先進醫資從2018年開始,在經濟部工業局「普及智慧城鄉生活應用計畫」的支持下,在高雄、屏東與澎湖發展「雄健康打造智慧樂活社區共照應用服務」(以下簡稱「雄健康」)。當時總經理黃兆聖就非常清楚,首先要解決的就是資源不足、人力不足、缺乏回饋三大問題,而數位化、智慧科技等創新力量,正好可以有效的連結偏鄉生活需求與痛點,讓在地化、客製化的服務與設施,全面提升民眾的醫療照護品質。

用最體貼的科技,讓照護範圍沒有邊界

「雄健康」計畫的目標,是在衛生所、醫療院所、長照據點、社區活動中心及商業通路等多元化的據點,設立「智慧健康照護站」,提供血壓機、血氧機、血糖機等生理量測設備的整合服務,同時還支援多種身分識別登入、數據隨身、遠距諮詢、銀髮族健康管理量表等功能,讓市民可以依自己習慣的生活圈,就近接受基礎的照護服務,並且養成定期自主量測的習慣。這些健康紀錄將會上傳雲端、整合數據,不只可以將結果傳送給自己作為提醒,在民眾實際就診時,也能成為醫生評斷的參考,協助醫護人員及早發現異常或是調整用藥,大幅降低醫療資源及人力不足的問題。

同樣對提升醫療資源與人力應用效率有幫助的還包括「雄健康」計畫中的客服機器人腳本。這個功能是針對不同客戶需求,開發多達50種服務的腳本客服機器人,用來即時解決民眾常見的健康問題。只要民眾對自己的健康狀況有疑慮,就可以詢問線上客服機器人,並獲得最初步的協助。最重要的是,這個客服機器人以國人常用的社交軟體LINE作為平台。有鑒於LINE的普及率高,使用者無需重新下載及適應新軟體,對年長者來說更是友善,使用意願便明顯提高,如此一來,為民眾所建立的個人自主健康照護服務,就這樣一步一步地建立起來了。

立基於「雄健康」在高屏地區和澎湖的發展十分順利,2021年開始便積極與臺南、臺中、高雄、屏東、金門地方政府合作,務求達到更深入、體貼的服務,發展出獨特的「健康共照雲」系統。

靈活因應疫情變化,滾動式修正共照雲服務

原本是為了打造數位醫療照護服務而發展的共照雲,參考了「雄健康」所建立的數位化照護服務內容,同樣使用LINE作為平台,目標同樣是為了解決偏鄉資源和人力不足的問題。沒想到今年五月,在傳染力更為強大的Omicron變異株的肆虐下,疫情擴散迅速,臺南市共照雲的發展也臨危受命,在短短五天之內將服務上線,主要協助民眾獲知疫情訊息、確認自身狀況,另外也提供下載居家隔離單、施打疫苗、申請補助等服務內容。在疫情猛烈的攻勢下,共照雲成為市府、醫療院所與民眾溝通、解惑的最佳橋樑,甚至做到AI快篩辨識服務,協助許多臺南偏鄉地區的民眾不需冒險接觸人群,線上就可以判斷是否確診,後續再由醫療人員介入協助,減少很多不必要的擔心和移動。

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photo credit:智慧城鄉計畫
臺南市衛生局長許以霖與先進醫資總經理黃兆聖。

同時,客服機器人,也在疫情期間提供了最佳輔助。在衛生局、先進醫資和醫療院所的共同努力之下,不斷地優化、精進客服機器人腳本。無論市民為確診者、居隔者、密切接觸者⋯⋯盡可能讓每一個人都能在機器人的服務中,找到問題的解答。臺南市衛生局長許以霖表示:「對抗疫情,臺南市的目標很明確,就是要讓就診人數維持在醫療量能之下。客服機器人的出現,減輕了醫護人員疲於接電話、回答民眾問題的瑣碎流程,更能專心在照顧中、重症患者,在疫情大爆發期間不至於崩潰,如此才能真正守住所有市民的健康。」

當然,疫情是一時的,市民的健康才是長久的,「健康共照雲」的目標,是希望可以透過民眾健康紀錄的數據化,成為日常自主照護的重要幫手。下一步,先進醫資希望能跨縣市留存健康資料,成為全國性的第一線照護服務。而這些數據,都將成為中央和地方政府參考的基準,以便未來做到精準打造各縣市的特色照護服務。

以人為本,發展城鄉均好的未來

在2025年即將邁入超高齡社會的前提下,如何幫助國人健康、安心地迎向老年,已是國家與全民必須面對的重大課題。與此同時,臺灣也是一個充滿創新能量、技術發展快速的地方,所以過去所面臨的困難,今日已可以透過科技來解決。

「智慧城鄉計畫」從2018年起,持續針對地方需求,鼓勵業者提出新興解決方案,在推動健康領域方面,不僅是智慧照護,包含遠距醫療、健康量測、智慧運動以及登革熱防治等,都秉持著以人為本的初心,以科技的力量來照顧臺灣這片土地上的每一個人,透過政府和企業攜手合作,協助地方數位轉型,並降低城鄉之間的落差,共同建立一個城鄉均好、全民均享的理想未來。

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