建築思想家黎辛斯基的城市再思考:都市文明的我們,想要哪種城市?

我們想讓你知道的是
該去問的問題,不在於我們是否想住在城市。顯然有愈來愈多美國人想住在城市裡,否則我們不會建造這麼多城市。真正該問的,乃是我們想住在哪種城市?緊湊型城市還是分散型城市?舊城市或新城市?大城市或小城市?
文:黎辛斯基(Witold Rybczynski)
我們想要哪種城市
「沒有城市,就沒有社會。」費城市長愛德華.倫德爾曾於華頓商學院澤爾勞瑞房地產研究中心的年度會議上如此表示。時為一九九六年,這位市長剛勝選連任。他以從未拒絕演講邀請而著稱(不管是赴民間慶祝活動講話,還是赴鄰里的露天烤肉活動致詞,都來者不拒),特別是絕不放過向群集於會議室裡的開發商、投資人、房地產專家推銷他城市的機會。倫德爾談到他和費城晚近削減成本、裁減市府機關冗員的事。他心痛坦承,從純經濟學的角度看,他的城市仍難以和周邊的城郊住宅區競爭,但他期望引發房地產業的同情。他又是懇求( 「我們需要你們的幫忙」),又是勸誘( 「我們能一起幹」),又是威脅( 「忽視都市貧窮問題,後果不是我們承受得起」),最後卻流露出似乎無奈的心態:「我們不能任由城市衰落,畢竟,沒有城市,就沒有社會。」
倫德爾的看法當然沒錯。只有放牧或游牧社會(蘇族印第安人和喀拉哈里沙漠的布希曼人)是沒有城市的社會。除此之外,城、鎮在人類文明的發展過程裡始終扮演中心角色。沒有城市,文藝復興、工業革命之類的畫時代事件不可能發生,因為大批人聚居於一地時,觀念的發展最理想也最快。即使在線上社交網絡盛行的時代,這仍是不變的道理。
美國的歷史始終和城市密不可分。英國人在大西洋岸的第一個移居地詹姆斯敦,如約翰.瑞普斯所說,「規模不大,本質原始」,後來的聚居地規模仍小,但已具有鮮明的城市特質。紐黑文、威廉斯堡、薩凡納都不是村子;它們從一開始就是個城鎮,儘管是很小的城鎮。「新世界」城鎮的另一個不尋常之處,乃是它們雄心勃勃。殖民地時期的費城,在規模上和當時的倫敦看齊,而倫敦是當時歐洲最大的城市。朗方為華府擬訂的規畫方案,規模同樣龐大。紐約州政府為紐約市日後的擴張提出的「一八一一年委員會計畫」,定下由街和大街構成,綿延超過一百一十公里的棋盤式布局。這三個計畫都花了超過半世紀才全部落實,但從一開始規畫者就預期城市會成長。數年後,隨著洛杉磯發展為大城市,它也有了遼闊的市區。它漫無節制擴展的布局,未採取棋盤式,而是順著太平洋電氣公司蜿蜒的有軌電車路線發展。有軌電車和後來的高速公路,製造出與此前所想的都大相逕庭的都市主義。
美國城市仍舊使人驚奇。二十世紀開始時,美國前五大城市是紐約、芝加哥、費城、聖路易、波士頓。一百年後,費城、聖路易、波士頓被踢出這個名單。費城被鳳凰城擠到榜外(一九○○年時鳳凰城只有幾乎五千人口),聖路易甚至被擠到前五十大城市之外,波士頓雖出現了大受吹捧的復興,還是掉到第二十三位。另一方面,洛杉磯從第二十八位爬升到第二位,在一九○○年人口比印第安納州的韋恩堡還少的休士頓,如今已居第四位。至於費城、聖路易、波士頓之類較老城市的人口減少,加上郊區不斷的成長,或許表示美國人不想住在城市,或許表示美國,套用晚近某書書名,已成為一「郊區國家」(suburban nation)。
據二○○八年皮尤研究中心的全國民調,美國還是個快樂的郊區國家。皮尤問美國人是否喜歡自己居住的地方,結果發現郊區居民的滿意度(五成四)大大高於城市居民(四成四)。開心住在郊區的美國人人數達到新高,但住在城市裡的美國人也變多。一九○○年,即常被稱作美國城市黃金時代的這段時期,美國也只有三十八個城市人口超過十萬,且這些城市人口占總人口的一成四。到了二○○六年,多達兩百五十八座城市人口超過十萬,占總人口的比率達到兩成七。這一增加不純粹是因為全國人口增加。過去二十五年裡,十萬以上人口城市的居民占全國人口比率的增加幅度,比同一期間全國人口的增加幅度多了將近一倍。
該去問的問題,不在於我們是否想住在城市。顯然有愈來愈多美國人想住在城市裡,否則我們不會建造這麼多城市。真正該問的,乃是我們想住在哪種城市?緊湊型城市還是分散型城市?舊城市或新城市?大城市或小城市?
「城市」的傳統定義變得不明確,使這些疑問更難解答。還不算太久之前,從生活品質就可輕易分辨大城市與小鎮、農村地區;衣著光鮮、精於世故的城市人和鄉下土包子的差異,以及傳統刻板印象所傳達的種種差異。如今,郊區和遠郊地區的性質,使人難以明確畫出城市與鄉間的分界。例如康乃狄克州的格林威治看似小鎮,但它其實是曼哈頓的延伸,哈德遜河下游地區的大部分區域和賓夕法尼亞州的巴克斯郡亦然。有人認為「都會區」(由一個城市、乃至數個城市與周邊郊區市鎮結合而成的區域)這個人口學概念,捕捉到這個新的現實情況,但它未能道盡事情的全貌。
四十年前,已故的厄文.克里斯托爾指出,從人的生活品質角度來看,人住在哪裡已不再重要。他寫道:「因為今日美國人的生活,不管是生活在中心城市,還是生活在郊區或小城市,乃至生活在大約還有全國三分之一人口居住的那些農村地區,都呈現一個難以辯駁的事實,即那是都市文明裡的生活。」據克里斯托爾的說法:「城市絕非今日才有;城市的問題絕非今日才有;但都市文明的確是晚近才有,都市文明的問題為人類史上首度出現。」於是,該問的是:都市文明想要哪種城市?
Tags:
【圖解】在台灣,等一項癌症救命新藥需要等上超過700天,而日本最快只需要60天!台灣人,你真的有「命」等嗎?

我們想讓你知道的是
等一項救命的藥物,需要多久時間?台灣新藥從申請日到健保正式給付生效,如癌症創新新藥等重大疾病藥物,平均需等超過700天;而鄰近國家日本,則是60-90天內。換句話說,台灣人一旦生了病,想要用到新研發的救命藥物,病人需耗時等待。台灣人,真的有「命」能等嗎?
2022年中,余苑綺因癌症過世,不僅讓演藝圈許多粉絲與親友不捨與難過,也讓許多同是癌症病友的患者與家屬,感到忐忑不安。余苑綺從2014年罹患直腸癌後,立委余天耗費數百萬就為替女兒挽命,甚至四處奔走希望爭取美國最新的抗癌藥物,可惜最終未能等到就已離世。
看得到卻用不到的救命新藥

事實上,類似遺憾在台灣時有所聞。即使國外屢有救命新藥問世,台灣人卻不一定能使用得到。根據數據顯示,在日、韓、以色列、加拿大等11個高所得國家中,台灣的肺癌存活率在高所得國家排名倒數第四,只有日本的一半;攝護腺癌存活率為倒數第一、乳癌倒數第二,胃癌則輸日本、韓國。若以平均餘命來看,台灣也比日本短少三年。
國人平均餘命、癌症存活率等指標,落後其他國家,健康投資不足也是一大原因。若與鄰近的日本比較,日本整體醫療支出佔整體GDP比例為11%、其中強制性醫療保險支出8.3%、藥費支出2.3%,而台灣則是6.1%、3.5%、1.2%,三者占比皆低於日本。
慢性病、罕見疾病甚至是現今新興癌症治療趨勢,如免疫療法、精準醫療等,亟具突破性、療效更佳的治療,在健保資源有限下,被限縮給付,導致病人只能自力救濟,自掏腰包使用。

為什麼新藥新科技導入台灣那麼難?

健保業務也包含引進新藥及新科技,但為什麼仍讓新藥新科技導入受阻?首要原因就是健保財源不足,進而排擠新藥引進。雖然每年的健保預算相較25年前開辦時的2000多億元,已成長到8000億元,但醫療費用年年成長,仍跟不上如雨後春筍增加的治療項目。台灣整體藥費支出早已偏低,新藥預算更是嚴重不足,不但零成長,甚至還負成長。
財務衝擊下,造成新藥給付審理流程頻頻卡關,許多國外原廠新藥因台灣議價空間小,使得引入時程拉長、健保給付條件越趨嚴格。許多效果良好的藥品,卻因支出費用高,在健保現有預算限制下,只得限縮藥品的給付範圍,讓可使用的病人族群也連帶限縮。
無法與國際治療標準接軌的台灣

新藥納入給付前都得先進行「醫療科技評估」(HTA),意即評估新藥引進是否具有成本效益,但常常因財務衝擊大,在醫療科技評估(HTA)這關就被擋了下來。依據2019年藥品查驗中心醫療科技評估(HTA)報告顯示,僅3成癌症患者所需用藥能獲得健保給付。
影響的不僅是個人減少延長生命機會,也讓台灣用藥標準大幅落後先進國家。根據統計,台灣新藥從申請日到入健保給付生效,如癌症等重大疾病創新藥物,平均審查需超過700天;而鄰近國家的日本,則是在60-90天內。
尤其,相較於食品藥物管理署核准的藥品適應症,台灣健保給付的藥品適用範圍,因為預算相對限縮,僅部分適應症可以納入健保,未納保之適應症的病人必須自救苦等審核通過。換句話說,台灣人一旦患重大疾病,可能只有三個殘忍選擇:一是使用既有治療控制病情苦等新藥納保;二是賣車賣房自費使用藥品換取生命延續;三若金錢耗盡最後只能放棄治療。反觀日本,新藥給付不僅時間快速,甚至是依照仿單所有的適應症都給付,民眾可以使用到依照仿單給付的最新藥品。
環環相扣下,台灣標準治療早已和國際嚴重偏離。政府對於台灣醫療政策要有前瞻性的思考,應全面檢討醫療資源利用效率,增加新藥預算以加速新藥新科技納入給付,為台灣民眾謀求新藥可近性及最佳醫療選擇權利。