迎接人生最後一場械鬥:急診室裡「主動脈剝離」的阿伯

迎接人生最後一場械鬥:急診室裡「主動脈剝離」的阿伯
Photo Credit: Depositphotos
我們想讓你知道的是

「學姊,妳看!」超音波探頭下的黑白影像,intimal flap(剝離瓣)像一縷遊魂在主動脈裡飄盪,似乎排迴在幽冥地府與溫暖陽世間。「Aortic Dissection!(主動脈剝離)」這次換我被嚇醒了。「不用等抽血(腎功能)報告(註),立刻做CT。」

唸給你聽
powered by Cyberon

「喔咿~喔咿~」救護車鳴笛由遠而近,忽然嘎然而止。接著開車門、下病人推床一連串的聲響,就像清晨擾人清夢的鬧鐘,雖然耳朵聽見了,但心中拒絕醒來卻又不得不努力睜開眼睛,尤其是在我最想睡覺的凌晨三點半。

病人還沒推進急診,檢傷護理師已經耐不住性子衝向前。

推床上躺的是一位年紀稍長、理著小平頭、灰白頭髮參雜相間的阿伯。他閉著眼睛,時不時緊皺眉頭,不住地呻吟,應該很不舒服。白色短袖汗衫已被汗水浸濕,顯得汗衫下前胸及雙臂的刺龍刺鳳更加明顯。

「我是小魚醫師,你怎麼不舒服?」阿伯沒有回答,只是一直移動著身體,似乎想找一個比較舒服的姿勢。

「他是獨居老人,自己打119報案說不舒服。」EMT大哥繼續說,「他說他夢到被人拿著西瓜刀追殺,嚇醒之後就開始背痛。」

我也常常夢到我在CPR啊,夢醒以後手也沒特別酸XD

「學姊,」當我還在想我平常都做什麼夢時,學弟忽然叫住我。「阿伯說他腰很酸,而且從下背酸到上背。我幫他做個超音波看一下好了。」

咱們學弟真得很不錯,果然靈異臨床病例看的夠多,經驗值累積自然培養出一定的敏銳度。

「學姊,妳看!」超音波探頭下的黑白影像,intimal flap(剝離瓣)像一縷遊魂在主動脈裡飄盪,似乎排迴在幽冥地府與溫暖陽世間。

「Aortic Dissection(主動脈剝離)!」這次換我被嚇醒了。「不用等抽血(腎功能)報告(註),立刻做CT。」

電腦斷層的結果一如所料,只是眼見為憑,讓我們跟家屬說「他隨時會死」這句話時能比較大聲,也讓人不得不接受這殘酷的事實。

學弟連忙通知值班心臟外科醫師,而我則是努力逼護理師聯絡病人家屬。

「小魚醫師,轄區員警說阿伯的子女都在美國,台灣就只剩他一人。」小靜回報最新進度。

「什麼?我最怕住在美國的家屬,要知道最壞的結果不是死亡,是開完刀後半死不活……」心臟外科醫師哀嚎著,尤其聽完越洋電話,阿伯的子女都堅持要開刀之後。

「不如我們直接問阿伯吧?」我說。「阿伯你要開刀嗎?」

抓緊床欄的手浮著青筋,和刺龍刺鳳糾結一起,不難猜想年輕時是怎樣漂泊的大哥。阿伯點點頭,緩慢卻堅定。

「好吧,Prepare好就送開刀房!」

當年遊走各堂口逞兇鬥狠,一句話「幹掉他」決定他人生死的大哥,如今迎接人生最後一場械鬥。

最後的結局,不是最壞的。

註釋:顯影劑會造成慢性腎臟病病人腎功能急遽惡化,所以做施打顯影劑的電腦斷層前,會先抽血檢查腎功能(血液肌酸酐),等檢驗數值出來,再決定是否依病情使用顯影劑。但是懷疑致命急症,如主動脈剝離時,不須因噎廢食,免得耽誤病情。(因為病人隨時會掛掉)


什麼是主動脈剝離(Aortic Dissection)?

主動脈剝離是指主動脈血管壁中層損傷,造成內膜破裂,血液經內膜的裂縫流進血管壁中,將血管內膜和中層分開,讓主動脈裂成2個腔室,真腔和假腔。

1
圖片來源:作者提供
為什麼致命?

主動脈剝離時,血液在真腔、假腔流動,造成身體各器官血液供應不足,影響腦部、冠狀動脈、或腹主動脈的血液供應,引起中風、心肌梗塞、或腸缺血。這有點像夫妻關係出現嫌隙(內膜破裂),小三趁隙而入。本來先生賺的錢(血液)全部交給太太(主動脈/真腔)分配處理,結果現在小三也要錢(假腔)。家裡分配到哪個部分的錢變少,那個部分就會出問題,例如買菜的錢變少,就只好餓肚子(腸缺血)。

另外,假腔血管壁結構改變薄弱,可能造成主動脈破裂或心包膜填塞猝死。

根據International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)全球累計病患的數據,儘管先進的治療持續發展,主動脈剝離死亡率仍高達20-30%。

2
圖片來源:作者提供
危險因子
  1. 高血壓:約2/3的患者都有高血壓。其他突然導致血壓短暫升高,如吸食古柯鹼、高強度舉重或其他劇烈阻力訓練,也可能會導致主動脈剝離。
  2. 動脈粥狀硬化
  3. 先天結締組織疾病:多見於年輕族群、並且可能有主動脈剝離的家族史。如馬凡氏症候群(Marfan症候群)。
  4. 病人本身就有主動脈瘤

其他如主動脈瓣膜缺陷、主動脈窄縮、心臟或心導管術後併發症、血管炎、懷孕或分娩等。

症狀
  • 胸痛(90%的病人)。是最典型的症狀,胸口如肌肉撕裂般疼痛,會延伸到頸部、背部。
  • 主動脈剝離裂到哪裡,那裡血管、器官血液供應就會受影響而產生症狀,如休克昏迷、中風、心肌梗塞、腸缺血、肢體缺血、兩側肢體脈膊強弱不一等。
診斷與治療

一旦懷疑主動脈剝離,電腦斷層掃描是急診的利器,可以方便快速地評估主動脈剝離的範圍、有無血胸、心包膜填塞的情況。

治療方式依主動脈剝離的區域,分為內科藥物或外科手術治療。如果剝離區域包含升主動脈及主動脈弓(Stanford Type A),需要緊急手術治療。因為這一型容易破裂出血及心包填塞死亡。只有降主動脈剝離(Stanford Type B),沒有其他合併症,則以內科藥物治療,加上密切追蹤。如果有併發症(如下肢遠端血管阻塞、器官缺血或梗塞等等)出現,或剝離的區域逐漸形成血管瘤時,就要接受手術治療。

平時需要注意:控制高血壓、預防動脈粥狀硬化,包括生活方式的調整(戒菸、戒酒)、規律飲食及運動。若出現突發性、撕裂性的胸痛,絕對要立刻就醫。

醫護人員需要注意:會踢到鐵板的主動脈剝離病人,大多是主訴背痛,或是表現各器官血液供應不足的症狀,而沒有典型的撕裂性胸痛。這都容易讓醫護人員看到表象就直接治療的陷阱,沒有發現真正的主因其實是主動脈剝離。(說實在的,要拆這個不定時炸彈真的不容易)問病史時,多問一句是否有胸痛、有無危險因子,或症狀和理學檢查並不相符、雙側肢體脈膊強弱不一、胸部X光片看到縱膈腔變寬,都有助於進一步鑑別診斷。

小結

主動脈剝離是胸痛病人需要鑑別診斷、緊急處理的致命急症之一,因為病患表現的症狀千變萬化及疾病的高併發症、高死亡率,一向讓醫療人員診斷治療充滿挑戰,同時也讓家屬及醫療團隊承受巨大的壓力。了解本身是否有危險因子,平時控制血壓、調整生活方式、預防動脈粥狀硬化,才是避免主動脈剝離比較積極的做法。

本文經游文瑜醫師授權刊登,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航