英國脫歐僵局:北愛邊境的棘手難題

英國脫歐僵局:北愛邊境的棘手難題
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倘若英國無法妥善的處理脫歐造成的種種不便以及敏感的北愛邊界,根據《耶穌受難日協議》,北愛爾蘭有權舉辦公投,讓人民決定是否離開英國。

文:詹孟倫(台灣經濟研究院台灣歐洲研究中心助理研究員)

文化、經濟、政治的全球化,使得各國間無形的邊界逐漸消融,而有形的邊界依舊扮演著其舉足輕重的角色,不僅是國與國之間的地理劃分,邊界還具減低衝突的「緩衝」作用。美國總統川普(Donald Trump)從2016年競選總統期間至今,始終堅持在美墨邊境上,執行「築牆」計劃以保護美國人民的權益。雖美國民眾反應不一,但在國際間所引發的國家主義與全球主義的爭歧,可說是是越演越烈。

邊界議題不只在美國上演,對英國來說,北愛爾蘭的特殊地理位置,成為脫歐協議中的最棘手的議題。有外媒指出,這有可能撕裂聯合王國原有的版圖,令北愛爾蘭與愛爾蘭共和國(Republic of Ireland)終於有機會跨越歷史之壁,破鏡重圓。

邊界劃下的,是血與淚的歷史印記

北愛爾蘭(以下簡稱北愛)邊界之所以成為脫歐議題中眾人注目的焦點,主因有:(一)英國與歐盟間唯一陸路邊界(二)北愛與愛爾蘭間複雜的前塵往事。

從歷史角度著眼,英國於中世紀開始,對愛爾蘭展開一連串的控制、殖民等開疆闢土的征服行動,由於英王室支持的基督新教與愛爾蘭人原遵循的天主教有著核心價值上的差異,因此英國以「沒收天主教教徒土地」與「派遣新教徒殖民愛爾蘭」兩項主要方針,雙管齊下,試圖完全掌控愛爾蘭的主導權。然而,這項策略僅在北邊的厄斯特(Ulster),也就是現今的北愛地區奏效,其他愛爾蘭居民仍然堅持羅馬教廷的權力高過於英王的天主教信仰。

就在19世紀中發生了剝離北愛與愛爾蘭的愛爾蘭大飢荒(Great Irish Famine)。由於英政府依照對「王座」的忠誠度衍生的厚北薄南物資支援策略,加上不間斷的「吸取」愛爾蘭所剩無幾的資源,種下北愛與愛爾蘭間,基督新教與天主教的對立,拉開愛爾蘭獨立運動的序幕。歷經了近百年的抗戰,愛爾蘭於1919年1月自我宣布獨立,在缺乏國際認同以及內部衝突不段發生中,英愛雙方代表於1921年簽訂英愛合約,英國同意與愛爾蘭分享自治權,北方六郡(今北愛爾蘭)選擇退出愛爾蘭自由聯邦。

愛爾蘭自由聯邦始終渴望完全的掌握國家的自治權並持續抗爭,最終於1949年4月18日,英國承認愛爾蘭自由聯邦(今愛爾蘭共和國)獨立,但北愛仍屬於英國。然而,信仰的對立始終操弄著兩邊人民的情緒,1960到1990年代,北愛與愛爾蘭間仍有不斷的流血衝突。直到1998年4月10日愛爾蘭與英國簽署的《耶穌受難日協議》( Good Friday Agreement),才為雙方和平寫下新的里程碑,原本佇立在兩地的硬邊界(Hard border)紛紛拔起,兩邊民眾迎向許久未有的共榮生活。

英脫歐,北愛邊界的敏感性再次浮出檯面

愛爾蘭與英國原本皆屬於歐盟的會員國,雙方基於《耶穌受難日協議》的共識與歐盟條約下,享有單一市場、關稅同盟、人員自由往來等等福利,由於英國決定脫歐,使得兩地長期維繫的和諧,因此生變。

固然2016的脫歐公投中,有55.8%的北愛民眾支持留歐,但北愛人口僅佔全英的2.9%,對於公投結果只有微薄的話語權。由於局勢的不確定性,一份由貝爾法斯特女王大學與民間機構所成立的智庫於2018年5月公布的民調指出,將近七成的北愛民眾支持繼續留在歐盟。

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三種選項處理棘手的邊界問題

英國首相文翠珊(Theresa May)日前提出的脫歐方案,在2019年1月15日慘遭英國下議院否決,眼看表定的脫歐日(2019年3月29日)即將到來,各界對於邊界議題有以下三種提議:

硬邊界:在近500公里的雙方邊界設立邊防關卡、圍牆等,並派遣「穿制服」的維安人員看守哨站。此項是歐盟、英國與愛爾蘭民眾最不樂見的選項,除了勞民傷財,徒增不便,更可能掀開兩地好不容易平撫的歷史傷疤,形成不可挽回的遺憾。

科技邊界:根據英國《太陽報》2月5日的報導,英政府正秘密研究如何以高科技電子儀器取代檢查站,讓雙方邊境保持開放,雖官方並未進一步證實,不過有媒體繪聲繪影的指出該技術將在今(2019)年3月開始測試。

備案措施(backstop):由歐盟提出的備案措施,又稱「補底方案」,目的是「暫時」將北愛爾蘭留在歐盟的單一市場與關稅同盟中,等到英國有秩序地離開歐洲後,再實施課稅等相關措施。此項提議雖遭英下議院否決,認為此舉還是讓英國留在歐盟制定的標準中,但首相文翠珊在2月5日向媒體表示,希望透過修改備案措施的部分內容,尋求下議院與歐盟的支持,致力解決北愛邊界問題。

抽象的愛國情操引發具體的國家危機

英國脫歐的主因絕大部分是來自在歐盟體制下,必須吸收難民、分享工作機會,還有「英國人非歐洲人」的民族情操。

然而根據愛爾蘭商業組織「IntertradeIreland」的統計指出,北愛的出口貿易有一半以上是前往愛爾蘭與美國,乳製品、食物與活牲畜約有33%出口至愛爾蘭,倘若北愛在硬脫歐下離開歐盟,貨物運輸所形成的貿易成本,將會重創北愛經濟。光是每日的出口量,就會銳減65%,而離開單一市場,不只是進出口的阻礙,供應鏈可能無法有序的流暢運作。

另一份由美國智庫「Brookings」於2018年10月15日的報告表示,除了貿易與經濟關係,以下幾點也需特別注意:


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我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

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血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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