外國人稱讚就醫「便宜又大碗」,反映的是台灣的驕傲與悲哀

外國人稱讚就醫「便宜又大碗」,反映的是台灣的驕傲與悲哀
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我們想讓你知道的是

台灣的全民健保大家都知道「便宜又大碗」,但是對於沒有健保的外國人,理論上可以收取的醫療費用應該完全反應所有的醫療成本,也和健保無關,怎麼也會這麼便宜呢?

幾天前媒體報導了一位在台灣就學的美國朋友,在2月中的一天深夜,因為腹痛嘔吐到台大醫院就醫的經過。

他遇到了能以英語和他溝通的護理師,然後在20分鐘內就打上了靜脈輸液點滴,醫師驗了血、給了止吐藥,還作了腹部超音波排除膽結石。他的腹痛嘔吐這些症狀三小時之後改善,醫師讓他離開急診回家。

他對醫療處理過程滿意。但我從他的原文中看來,他最滿意的是,在美國與台灣都沒有醫療保險的他,只花了80美元。我猜想,如果他收到的醫院繳費單,不是80美元而是400、甚至800美元的話,他的滿意度可能就沒那麼高了。

醫療人員能用英語和他溝通,能很快開始處置,作出診斷與給予治療,這些當然代表了台灣優良的醫療人員品質與(至少在都會地區)運作良好的醫療院所體系。

但是最讓他驚訝與滿意的80美元費用。這個數字,別說是平常醫療費用是台灣三倍、五倍以上的國家,就算是台灣人自己,在半夜肚子痛嘔吐不止,然後在幾個鐘頭之內就幾乎完全改善,也不會覺得太貴。

台灣的全民健保大家都知道「便宜又大碗」,但是對於沒有健保的外國人,理論上可以收取的醫療費用應該完全反應所有的醫療成本,也和健保無關,怎麼也會這麼便宜呢?連美國的《華盛頓郵報》都報導了這則新聞,甚至還引述了一位美國教授對台灣健保的高度評價,以及對美國本身醫療保險的高價與效率不滿的批評。

我並不知道這位外國朋友在醫院的急診部,到底做了哪些檢查或開了哪些藥。我先來談談在台灣沒有任何保險的外國人,如果到台灣的醫院就醫的時候,台灣的醫院到底怎麼收費的。

就算是對沒有健保的人,衛生署對這些事的規定照樣非常嚴格。在2017年10月3日之前,衛生署的規定是,只要某一項醫療行為是全民健保已經給付的項目(例如打點滴、作超音波、急診醫師診察、給止吐藥或是更進一步的胃鏡或大腸鏡檢查、電腦斷層或磁振造影檢查、抽血、盲腸炎手術等等),任何一個如果沒有納入全民健保的人(無論外國、本國),因為疾病需要而到各個醫院就醫時,醫院能向他們收取的醫療費用,在相關辦法明定,就算是醫院根本沒和健保署簽約,根本不必被健保約束,醫院就算照著醫院自設的自費辦法來收費,最多仍然只能向病人收取全民健保給付給醫學中心這個醫療項目金額的兩倍。(圖1)

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舉例來說,醫師診察費449點。打大瓶點滴全民健保給付75點,就算是完全沒有健保,必須自己付費的外國人,台灣的醫院最多也只能向他收898與150元。有健保身份的台灣人做一次腹部超音波,健保給付882點;如果是沒有健保身份的外國人接受檢查,健保署不給付,醫院最多也只能向這位外國病人收1764元。(圖3-圖5)

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就算是這位外國病人需要10分鐘的心肺復甦術(CPR)與體外電擊來搶救生命,在之前任何一家醫院,最多也只能照健保給付體外電擊(無論多少次只算一次)308元的兩倍,也就是616元,以及CPR的1000元的兩倍,2000元,以此來向病人收費。

雖然已經有了衛生署統一規定不能超過健保給付價格的兩倍。但是醫院內部的非健保自費辦法,也並不是醫院想怎麼訂定就怎麼訂定。還得要先送到各縣市的衛生局去審核。既然要被審核,當然就要看成本、要看收多少錢的理由。

由於在台灣,這樣完全沒有健保身份的人(無論本國外國)數量實在不多。而且多半還是因為各種原因沒有健保給付的台灣人。對沒有健保給付的台灣人(而且不少真是弱勢者),堂堂的大醫院或醫學中心,就直接就收健保價的兩倍,雖然合法合規,但總有些像在歛財的「怪怪」形象。對於不想惹出爭議的醫院經營者來說,根本沒有必要。

所以在我的了解中,有許多醫院對於沒有健保身份的人,執行健保已經給付的醫療項目的收費,並不會全部直接用這些全民健保已經給付項目給付價的兩倍收費。而是用加3成、加5成的金額,送給衛生局審查定案。

2017年10月之後,衛福部特別針對沒有健保身份的本國人與外國人,修改了規定。(圖2)

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新的規定寫道,如果是台灣人,照樣不能收超過健保給付金額的兩倍。但如果是外國人,各醫院可以針對每一個醫療項目,訂定向無健保身份外國人的收費金額,然後向各縣市衛生局申請。

如果向外國人收的醫療費用,比全民健保給付的金額多,但不超過兩倍,各縣市衛生局可以自行核定。

如果各醫院要向無健保身份的外國人收費的金額,比健保給付金額多出兩倍以上的時候,醫院還要拿出「醫療設施水準、成本分析、市場行情」等資料給衛生局審核。才能收超過兩倍金額的錢。

所以就算是2017年10月修訂的新規定,還是原則全部要在健保給付價格的兩倍以下。如果想向老外病人,收取超過健保給付金額兩倍以上的醫療費用,醫院還要非常麻煩地針對健保支付標準裡面的每一項醫療行為,例如打點滴、作內視鏡、照超音波、電腦斷層、心導管與大小各種手術,一項一項去作出成本分析,告訴衛生局為什麼要收得比兩倍更多。

這多麻煩啊,而且真的訂出來了,能適用的外國人也不多。所以我的了解中,許多醫院的作法,最多還是只收兩倍,要想收得比健保給付金額兩倍還多,算了。

大家看到了嗎?雖然大家早就知道台灣的全民健保本身「便宜又大碗」。但你可能不知道,在台灣衛福部認定「台灣的醫療就是應該很便宜」的思維之下,就算是完全沒有全民健保的外國人在台灣看病,照樣非常非常便宜。

國內有立法委員與許多醫界的朋友,為了怕有國人出國之後不繳健保費,然後回國之後立即恢復健保身分開始花大錢看病,認為這是濫用健保,還要修改相關規定。殊不知在現在衛福部的各種規定之下,就算是完全沒有健保身份的美國人在台灣看病,最貴也只要台灣健保給付價的兩倍。

就以《華盛頓郵報》的報導中舉出的2個例子來說:

  • 治療C型肝炎的夏奉寧膜衣錠(Harvoni),台灣一個療程的費用為2132美元,美國平均要價高達3萬2144美元。相差15倍。老美在台灣治C肝,一個療程就算收到兩倍的4264美元,還是超划算的吧。
  • 台灣核磁共振(MRI)檢查成本為288美元,美國則要1119美元,相差4倍。就算自費在台灣做,划算。

幾年前媒體也報導過,有老外到長庚醫院換髖關節手術,飛航時間22小時,手術時間四小時費用30萬元。同樣的手術美國要台幣196萬元。這位美國病人省了160萬元。

在目前的價格與系統中,最大最大的問題,就是衛福部完全低估了台灣「合理的」醫療成本。尤其是「合理的」醫療人員的人工成本。

就以CPR每10分鐘給付1000點,電擊不論幾次308元。如果每1點的點值0.92。醫院急診部的醫療人員7、8個人,為一位垂死病人急救了20分鐘,每2分鐘就要換人去壓胸作心肺復甦,還電擊了三次,最後可能恢復心跳也可能死亡。全民健保給付給這家醫院2123元。這個價錢是不是合理,大家可以判斷思考。

全民健保制度上路二十多年,姑且先不管全民健保的給付是否合理。但是在健保給付標準的制約之下,大家在觀念上已經完全弄錯了:

健保支付標準所列出來的給付金額,當然不等於真正的醫療成本。

事實上在誤把全民健保支付標準當作醫療成本計算依據的錯誤思維下,衛福部根本就超級嚴重地低估了台灣的醫療成本。

計算醫療成本,第一個要算的就是工時與每小時的工時成本。在衛福部的住院醫師工時指引中認定,住院醫師工時每周80小時是合理的。

請問住院醫師如果每周工時80小時,那每小時該給一位以歷經大小考試與競爭,才成為住院醫師的年輕人薪水多少錢呢?

家教鋼琴1小時1500元。

游泳與健身教練1小時1000元。

腳底按摩1小時600元。

一位住院醫師每小時薪水1500元,合理吧。就算是用時薪1000元來計算,周薪8萬元,月薪32萬元。

但是事實上呢?可能這個數字的三分之一都不到。

不只是住院醫師,其他的醫療人員,包括藥師、護理師、醫檢師、物理與職能、語言治療師、放射師、呼吸治療師……他們的薪資也全部都被嚴重低估了。

他們目前的薪資為什麼一直無法提高?因為從衛福部、健保署一直到每個醫院的經營管理者,全部都是拿著全民健保支付標準所給的錢,來計算能給多少醫療人員多少薪水。因為全部的醫療收入就只有這麼多。所以只能分給醫療人員這麼多的錢當作薪水。

台灣全體的醫療人員,都在忍耐「相對」低薪。如果你看到他們的薪水多,那全是用時間(例如值班費)去換來的。

醫療成本當然不只是人力成本。各種醫療儀器或設備,台灣會買得特別便宜嗎?各種藥品或醫材試劑、無論進口或台灣製,台灣會買得特別便宜嗎?醫院的房舍折舊與水電成本會被低估嗎?這些藥品醫材、儀器設備、房舍水電等等的成本當然不會被低估。

只有醫療人力的成本會被低估。

衛福部拿著被嚴重低估的醫療人力成本,計算出來健保支付標準。然後再依據這個健保支付標準,訂定出就算對外國人原則上也不能收超過兩倍價格的收費標準。

這是明明白白用高品質但薪資硬被壓低的國內醫療人員,去為以國際眼光評比CP值的外國人,提供快又高品質的醫療服務。

他們當然覺得超級便宜划算,值得在他的社群媒體上大書特書,也才會在美國引發那麼巨大的反應。

台灣政府一直在說全民健保如何如何的好,現在好到連《華盛頓郵報》都報導了,美國都要來學台灣了。全體國人也是全民健保制度下的受惠者。在全民都是既得利益者的狀況下,每個人每年繳的健保費,未來可能像電費一樣說漲就漲20%嗎?當然不可能。

未來每年的全民健保支出將會愈來愈多,但那是因為高齡人口增加,醫療需求增加,而不是因為給了醫療人員更多的薪水與資源。

全民健保下的醫療服務,是台灣數十萬的醫療人員為全體台灣人民的偉大貢獻。這數十萬優秀的醫療人員所創造出來的全部總收入(加上藥品、醫材……),甚至都比不上一家台積電的全年收入。

但是醫療人員也不是傻瓜。他們當然會自己選擇自己未來的路。所以離開醫院自己開診所的醫師人數大增,健保開辦二十多年來,基層診所執業的醫師人數大增一倍以上。因為這樣至少自己可以決定工時長短。

在已經確定的高齡少子趨勢之下,如果這樣的工作環境與長時間的工作條件不改變,台灣被全世界稱讚,全體台灣民眾也有高滿意度的全民健保下的醫療服務能量,一定會開始下降,尤其會從薪水相對少、工作相對重的地方開始減少。

回到最原始的問題。這次外國朋友對台灣的全民健保大加稱讚,雖然是台灣的驕傲,但其實也完全突顯了台灣連醫療和國際一比也是超級低薪的悲哀。

衛福部的長官們請千萬別搞錯了,全民健保給付價,並不是真正的醫療成本,更請別再用全民健保給付價來認定「真正合理的」醫療成本。

在已經變成社會福利的全民健保制度之外,讓台灣的醫院在面對沒有健保的外國人的時候,能用真正的醫療成本來計價,能更自由地用更合理的價格來提供醫療服務。

請放寬規定,別再提什麼兩倍以下直接核定,別再用審核的行政手段來阻礙。因為價格當然反應價值,如果有醫院敢訂出更高的價格,自然也會提供外國人滿意的服務。

無健保外國人在台醫療的這塊小小領域,就讓市場機制更自由地去決定吧!

本文經王明鉅授權刊登,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航


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