《當心!打鼾,孩子健康拉警報》:為何會出現小兒睡眠呼吸中止症?

《當心!打鼾,孩子健康拉警報》:為何會出現小兒睡眠呼吸中止症?
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我們想讓你知道的是

吉爾米諾博士在一九八一年就曾經強調,在臨床表現上,兒童阻塞型的睡眠呼吸中止症狀與成人不同的地方在於:兒童夜間睡眠問題比白天嗜睡更嚴重,且表現出更多行為的問題,像是學校的學習或合群問題、過動症、夜尿症、睡眠恐懼、憂鬱、失眠和精神問題等。

文:趙哲暘

為何會出現小兒睡眠呼吸中止症?

正常睡覺時,咽喉會打開讓氣流通過,如果因為肥胖或是其他因素造成咽喉氣道壓迫而變得狹窄,睡覺時就會出現有鼾聲,嚴重一點,就會出現暫停呼吸的現象,這就是阻塞型的睡眠呼吸中止症。事實上,睡眠呼吸中止症分為以下四種:

  1. 阻塞型:因上呼吸道部分或完全阻塞而發生
  2. 中樞型:因中樞神經系統未能觸發通氣而發生
  3. 混合型:阻塞型加上中樞型
  4. 低通氣呼吸阻塞型:尚未達到睡眠呼吸完全中止的程度,但是呼吸道的通氣量微弱
  • 睡眠呼吸中止症
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圖2-1:睡覺時,口腔和咽喉肌肉放鬆及其他因素造成氣道狹窄(右圖),空氣通過狹氣道時氣流加速,因而發出鼾聲,嚴重時就會出現暫停呼吸現象。
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圖2-2:睡眠呼吸中止症的類型

阻塞型與中樞型睡眠呼吸中止的差別在於呼吸中止時,肺部與腹部的呼吸動作是否完全停止,這需要由睡眠技師透過睡眠中心的睡眠多導圖記錄做細部研判,而不管是哪一種類型的睡眠呼吸中止症,都會造成血氧飽和濃度降低,進一步造成身體缺氧的問題與後遺症。

什麼是小兒阻塞型睡眠呼吸中止症?

這是指十五歲以下的小朋友發生阻塞型睡眠呼吸中止症,近年來,以史丹佛大學吉爾米諾博士(Dr. Christin Guilleminault)為主的研究團隊,花了數十年的時間探討小兒睡眠呼吸中止症的成因,吉爾米諾博士在一九八一年就曾經強調,在臨床表現上,兒童阻塞型的睡眠呼吸中止症狀與成人不同的地方在於:兒童夜間睡眠問題比白天嗜睡更嚴重,且表現出更多行為的問題,像是學校的學習或合群問題、過動症、夜尿症、睡眠恐懼、憂鬱、失眠和精神問題等。

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我在多年的臨床經驗裡也注意到,鼻道窄、下巴小、暴牙、甚至下門牙凌亂的小朋友,常常容易出現注意力不集中與過動症狀。孩子在學校變成問題學生,老師抱怨不受管教;同學抱怨容易衝動愛生氣,甚至不小心出手打人,在外面衝來衝去管不住,在家裡卻是懶散、管不動,深受困擾的父母親常會急著到醫院尋求過動的藥物治療。殊不知,很大一部分其實伴隨有嚴重打鼾甚至睡眠呼吸中止的問題,睡不好、踢被子、嘴巴張開、常常驚醒、甚至出現夢遊,很多小朋友甚至沒有辦法安份的躺著睡,而是抱著棉被坐著睡,其實是一躺下,咽喉就被壓迫而無法呼吸,所以只好坐著睡。

有耐心一點的家長還會關心,沒有耐心的家長就只是責罵。其實,這些症狀都不是孩子自己願意的,需要家長多些關心,甚至給有經驗的牙科醫師、小兒科醫師或耳鼻喉科醫師檢查,早期發現早期治療,都會有不錯的治療成果的。

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圖2-4:各睡眠階段的生理特徵

臨床上,會透過睡眠中心的專業睡眠檢測,測量出睡眠期間的各個時段,及病人是處於哪一種睡眠。睡眠中心透過監測病人的腦電波、心電波、肌電波、眼動電波、血氧飽和濃度與胸肺呼吸測量來評估睡眠狀態,最關鍵是就這張圖上方的腦波,清醒與剛入睡時,腦電波的頻率最快且振幅很小,深層睡眠時則是相反,頻率較慢但振幅較大,這時候,全身肌肉張力偏低而癱軟無力的沈睡著,表示身體獲得真正的休息,透過這些測量而由睡眠技師記錄成下方的睡眠週期圖,我們就可以簡單明瞭的看出睡眠品質是否理想。

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圖2-5:睡眠週期圖

睡眠大致可分成「快速動眼睡眠(REM)」與「非快速動眼睡眠(NREM)」兩階段。開始時是「非快速動眼睡眠」,先是短暫的過渡期,接著大腦開始休息,此時會出現較大振幅的腦電波(大腦皮質活動訊息),然後進入到更大振幅的慢波深層睡眠,這也是生長激素分泌的關鍵時期。

到了快速動眼期,眼睛快速移動,心跳與呼吸產生變異,血壓與腦部的血流量皆降低,腦電波頻率突然加快,這代表大腦的活動與清醒時相同,而且,呼吸、體溫調節和循環系統也同時明顯作用。特別的是,全身肌肉張力降到最低,顯示依然在深層的睡眠,這時候最容易做夢,約有八成的夢境清晨起來依舊記得。不同研究都顯示快速動眼期與學習力、創造力以及記憶力有關,同時,近年的研究也顯示,快速動眼期可能與大腦排除毒素等大掃除工作有關,進而影響失智等大腦疾病。

睡眠時,會以大約七十到一百一十分鐘為一個循環的頻率,重覆上述兩個睡眠階段,越後期會有越長的「快速動眼睡眠」與較短的慢波深層睡眠。

深層睡眠影響生長激素的分泌,但在嚴重打鼾或睡眠呼吸中止症狀的狀況下,深層睡眠時間變短,會導致腦下垂體分泌生長激素的量減少,已有研究人員針對兔子做實驗,證明深層睡時間變短,會造成生長發育的負面影響。

研究指出,治療小朋友的睡眠呼吸中止症後,有機會讓孩子的生長激素增加,進而改善生長發育不足的現象,像是小朋友的體重、身高與BMI指數都明顯增加,連稱作飢餓素的胃部生長素的分泌也增加,飢餓感覺增加,小朋友比較願意多吃而獲得較多的營養,也是促進生長發育的關鍵。

小朋友若是睡得好,不但身體健康,學習、創造與記憶力都好。如果嚴重打鼾到睡眠呼吸中止,不僅影響到健康,也可能影響到學習與成長,尤其是深層睡眠與快速動眼睡眠,時間越久越好,可是深層睡眠與快速動眼睡眠時,肌肉張力降到幾乎最低,有打鼾症狀的孩子,在這些深層睡眠階段會因為肌肉張力降到最低,打鼾變得更加嚴重,這時期也是阻塞型睡眠呼吸中止變得更加嚴重的時段。

也有被家長認為是「不會打鼾」的孩子,經測量夜間睡眠的血氧,卻發現深夜二、三點開始,出現血氧濃度降低的睡眠呼吸中止症狀,因此,孩子若有上呼吸道狹窄的疑慮,還是建議簡單做些測量做評估。

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圖2-6:各項睡眠呼吸中止症檢測比較表

比較嚴謹的睡眠呼吸中止症的檢測,需要到醫院的睡眠中心進行,透過監測腦、心、肌肉、眼睛的電波,以及血氧飽和濃度,再加上口鼻、胸腹呼吸等各種生理數據,再經由培訓過的睡眠技師專業判讀,最後經由小兒科或是耳鼻喉科醫師確認診斷,轉診給牙科醫師做口顎甚至咽喉結構的診斷與治療。

或者是,牙科醫師在臨床診療時,以改善咬合不正的方式,輔助促進口顎顏面的生長發育,其中針對口鼻氣流或是胸肺起伏偵測呼吸的方式,來決定每小時停止呼吸與低通氣呼吸的次數,進一步作為研判患者是否有睡眠呼吸中止症的依據。

每小時停止呼吸與低通氣呼吸的次數(AHI,Apnea, Hypopnea Index):大人停止呼吸是以十秒為界,但小孩呼吸速率較快,十秒可以呼吸好多次,因此,小兒停止呼吸的定義是指兩次呼吸的氣流都剩不到一成。

低通氣則是缺氧三%加上氣流只剩不到七成來計算,如果缺氧三%影響小朋友睡眠品質造成醒覺,即使氣流量還超過平常的七成,也算低通氣。

現在小孩睡眠呼吸中止的定義比較廣泛,是使用呼吸窘迫指數(RDI,Respiratory distress index)作為標準。除了停止呼吸和低通氣,如果氣流稍微減少,會影響小朋友睡眠品質造成醒覺,也算在RDI之內。RDI每小時超過一次就是小兒睡眠呼吸中止症。

每小時血氧飽和度下降超過四個百分點的次數(ODI,Oxygen desaturation index):睡眠時,血氧濃度計的記錄出現降低四個百分點以上,就會記錄一次,類似於呼吸暫時停止的意思,也是計算每小時出現的次數做參考。

平均血氧濃度:整個睡眠期間的血氧濃度平均值,一般會以九五%為基準,低於這個數值就算是持續性缺氧,比間歇性低血氧的睡眠呼吸中止所造成的後遺症還要嚴重。曾經有位病人,ODI指數沒有很嚴重,但是平均血氧濃度卻只有90%左右,表示病人即使沒有呼吸中止,但是身體的呼吸能力其實就很差了。

也有一些居家檢測的裝置可以輔助檢測睡眠呼吸中止症,如果只是想要簡單獲得睡眠期間是否有呼吸中止導致血氧濃度下降,可配戴有連續記錄的血氧計,陽明大學腦科學研究所郭博昭教授開發的物聯網即時血氧記錄儀,就是簡單且容易獲得睡眠血氧濃度偵測的裝置。

書籍介紹

本文摘錄自《當心!打鼾,孩子健康拉警報:一次解決過動、過敏、睡不好》,時報出版
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作者:趙哲暘

孩子打鼾隱藏健康警訊!

  • 注意力不集中、過動
  • 腸胃功能不佳、過敏
  • 異位性皮膚炎、氣喘
  • 身體慢性發炎、尿床
  • 姿勢不良、口齒不清
  • 口腔功能異常、咽喉氣道狹窄
  • 長不高、記憶力與學習成績不好

您的孩子是否有上述困擾?
看似小小的打鼾,嚴重時會引發小兒阻塞型睡眠呼吸中止症,不但影響呼吸,更讓生理發展出現障礙。

本書是台灣第一本兒童睡眠呼吸中止症研究著作,透過全彩圖示、淺顯易懂的文字敘述,將艱澀的醫學理論化為一目瞭然的健康資訊,詳細說明睡眠呼吸中止症的成因、治療與預防。訓練舌肌力、遠離口呼吸、改善鼻功能、避免過敏原,孩子的健康從促進口腔功能開始做起!

突破醫療的本位主義,建立跨領域合作,特別邀請精神醫學部陳田育醫師、小兒科黃正憲與沈貞俐醫師、復健科蔡昆守與王偉全醫師、周献剛與周暉哲中醫師、物理治療師陳湘婷、語言治療師王亦群、耳鼻喉科徐英碩醫師,一起幫助阻塞型睡眠呼吸中止症的孩童,提供更健全、更有效的醫療服務。

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Photo Credit: 時報出版

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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