2場空難奪走340條人命之前,美國當局讓波音公司「自己的安檢自己做」

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一名曾直接參與737 MAX系列安全認證的工程師透露,認證程序進行到一半時,「我們就被美國當局管理階層要求重新評估,看哪些項目可以下放給波音⋯⋯甚至在我們已重新評估後,管理階層還在繼續討論下放更多項目給波音」。
美國民航機公司波音生產的737 MAX 8型號客機,因為在短短5個月內接連發生兩起致命空難,在印尼獅航空難和衣航空難先後奪走189和157條人命,引發安全疑慮,全球多國紛紛下令禁飛。
去年10月印尼獅航空難,起因是因為波音737 MAX 8的「自動控制」裝置,在起飛11分鐘內將機頭強制下壓20多次,機師一起飛就開始「人機互鬥」,不斷拉高機頭、搶救,最後仍然墜毀。本月11日,衣索比亞航空公司的波音737 MAX 8又墜毀,使得飛機的飛行自動控制系統備受重視。
(中央社)美國《西雅圖時報》(Seattle Times)17日披露,波音當年急於完成新型737 MAX系列飛機認證,但負責把關的聯邦航空總署(FAA)卻把部分安全評估項目下放給波音自己做,當中包括這兩次空難都出大問題的飛行控制系統。
《西雅圖時報》指出,波音2015年為追上競爭對手歐洲民航機製造公司「空中巴士」(Airbus)而急於完成新型的737 MAX系列飛機認證,FAA的管理者不但催促自家的安全認證專家,把安全評估下放給波音自己做,還讓需費時完成的分析結果加速過關。
《西雅圖時報》表示,他們11天前就先把這篇報導給了波音與FAA,當時衣索比亞航空墜機事故還沒發生。FAA內部多位技術專家當時表示,去年10月印尼獅子航空空難,不過是FAA過分下放飛機認證的最新例證,過度授權讓波音替自家飛機做安全分析,並不恰當。
自己的安檢自己做?FAA把關機制竟下放給波音
FAA以缺乏經費與資源為由,過去幾年將安全認證下放給波音,讓他們為自家飛機做認證的情況越來越頻繁。
其實剛開始做737 MAX認證時,FAA的安全工程師內部對技術評估下放給波音意見不一,有人認為關鍵的認證仍應由FAA來做,但隨著認證程序進行,FAA的管理階層就催促加快。因為737 MAX的研發已比空巴的A320neo機型晚9個月推出,波音有極大時間壓力。
一名曾直接參與737 MAX系列認證的前FAA安全工程師透露,認證程序進行到一半時,「我們就被管理階層要求重新評估,看哪些項目可以下放給波音⋯⋯甚至在我們已重新評估後,管理階層還在繼續討論下放更多項目給波音」。
波音交給FAA關於737 MAX系列機上一款新式飛控系統的原始安全分析報告,報告本身卻有多處重大缺失。這款被稱為「操控特性增益系統」(MCAS)的新飛控系統,現在因為同機型在5個月內發生2起空難而遭嚴格檢視,也是FAA在13日下令停飛737 MAX系列的原因。
當時間根本不夠FAA技術人員完成檢視時,有時管理階層不是逕行批准過關,就是直接又下放給波音做,「是FAA管理階層有權決定下放,而非技術專家」。在這個氛圍下,「MCAS系統安全分析」就這樣下放給波音自己做。
波音自己評的MCAS認證出現3大缺失
《中央社》報導,《西雅圖時報》引述直接參與分析或知情的前、現任工程師,披露波音的「MCAS系統安全分析」一些細節,指波音的安全評估分析報告存在以下缺失:
- 報告未能完整呈現MCAS作用的後果:MCAS可以旋轉飛機的水平尾翼,讓機頭朝下,以免失速。波音提交給FAA的分析報告指出,MCAS會讓尾翼旋轉0.6度。但在印尼獅航空難後,波音才第一次將MCAS的細節呈給各大航空公司,MCAS能自動調整的幅度竟達2.5度,是原始安全分析報告所提情況的4倍。
- 機師每次做出反應後,系統都可能自動重設的情況,因而讓MCAS不斷壓低機頭。但安全評估報告中對此完全沒有說明。
- 飛機有2具MCAS感應器,但只要其中一具感應到異常,MCAS就會開始啟動。這是很嚴重的瑕疵,但報告只將MCAS出狀況時的評估等級定為「有害」(hazardous),比最高等級的「災難性」(catastrophic)低了一級。
波音把「轉飛訓練」當賣點:上一個小時的課程,就能開新飛機
去年10月印尼獅航空難後,世界各地的機師才被波音告知737 MAX系列新增了MCAS,以及MCAS出現不當作用時該如何處理。
MCAS被設定為只有在極端情況下才會作用,因此波音就決定737的機師們不需就MCAS額外訓練,甚至不認為機師需要知道737 MAX系列上有新增這個系統,波音在飛行手冊上完全沒提。
這樣的立場讓新的737 MAX系列取得舊款737機型的「通用檢定證」,航空公司得以最小幅度進行機師轉飛737 MAX系列的訓練。美國航空(American Airlines)機師協會一名機師就說,他從舊款737轉737 MAX系列的訓練,不過是在iPad上進行1個多小時的課程,連模擬飛行都沒做過。
將轉飛訓練壓低到最小程度,是讓各航空公司節省成本重要的一步,也是波音推銷737 MAX系列的一大賣點。
2009年開始將安全認證「外包」,FAA堅稱波音737 MAX符合規定
《中央社》報導,FAA 17日為自家作法辯護,堅稱737 MAX系列必須通過多項測試和審查後才授權飛行。FAA說,這系列飛機的設計經常受檢,都經過地面和飛行測試,而且諮詢過其他民航當局,以確保「飛機符合FAA標準」。
FAA在預算減少情況下,2009年起將部分認證作業委託給飛機製造商或外部專家,這個程序稱為機構委任授權(Organization Designation Authorization, ODA) 。
波音致《西雅圖時報》的聲明說:「FAA在MAX認證期間考量過MCAS操作參數和最終構型,而且斷定符合所有認證和監管規範。」聲明說,認證程序有「一些明顯的不當描述」,但沒有進一步說明。
然而,《華爾街日報》(WSJ)報導,美國運輸部已對FAA批准737 MAX程序展開調查。波音尚未回應,FAA則拒絕評論。
新聞來源:
- 波音737 MAX新飛控系統 認證報告出大問題(中央社)
- 美媒揭737 MAX認證 指FAA讓波音自己做安全分析(中央社)
- 波音737 MAX安全評估疑缺陷 美FAA堅稱程序合規(中央社)
- Flawed analysis, failed oversight: How Boeing, FAA certified the suspect 737 MAX flight control system(Seattle Times)
核稿編輯:楊之瑜
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服務內容:依照長輩的需求、營養狀況和牙口狀況準備餐點及協助進食。
眉角:如果長輩牙口較不好,居服員會將餐食煮得較軟或打成泥、剪碎, 讓長輩容易進食。若長輩排斥泥狀食物,則將豆類或穀物類食物打成稀狀,讓長輩直接飲用。需要依照長輩的吞嚥能力,準備合適的餐具。一般會建議長輩自主進食,若需要由居服員協助,則必須注意餵食的速度及進食速度。但不管長輩是否可自行進食,居服員皆需要請長輩張口確認是否食物皆已吞嚥完畢,避免長輩因為食物留在口中而嗆到,發生危險。
2. 沐浴服務:
服務內容:協助長輩穿脫衣服、進行沐浴。
眉角:沐浴的過程需要注意水溫,以手臂內側測量溫度是否適中。須注意避免水流到眼睛。沐浴的過程會坐在馬桶或是便墊盆椅上,若長輩仍有行走能力或手部功能,居服員會鼓勵長輩自己清洗正面,背面由居服員協助,以維持長輩的生活機能,延緩退化。在沐浴的過程中,居服員須注意長輩的隱私,但也同時必須注意通風,避免室內太悶導致長輩或居服員昏倒。
3. 陪同外出、陪同就醫、採購:
服務內容:許多個案因身體狀況較難獨自外出,因此居服工作中陪同外出散步或就醫、協助個案採購日用品都是很重要的服務,攙扶步伐不穩的長輩到外面散步運動,或是為長輩採買衛生紙、洗髮精等日常用品,讓他們可以生活地更加舒適。
4. 基本日常照顧:
服務內容:協助長輩翻身、移位、修剪指甲、協助上下床、刷牙洗臉、協助換尿布等基本日常照顧。
眉角:在進行任何活動前,確保環境安全,無滑倒或絆倒的風險。使用適當的輔助工具和技巧,來避免造成長輩或照顧者的傷害。注意個人和環境衛生,以防止感染。考慮長輩的健康狀況和特定需求,並根據這些需求調整照顧方法。在進行照顧時尊重長輩的隱私和尊嚴。
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