2場空難奪走340條人命之前,美國當局讓波音「自己安檢自己做」

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一名曾直接參與737 MAX系列安全認證的工程師透露,認證程序進行到一半時,「我們就被美國當局管理階層要求重新評估,看哪些項目可以下放給波音⋯⋯甚至在我們已重新評估後,管理階層還在繼續討論下放更多項目給波音」。
美國民航機公司波音(The Boeing Company)生產的737 MAX 8型號客機,因為在短短5個月內接連發生兩宗致命空難,在印尼獅航空難和埃塞俄比亞航空空難先後奪走189和157條人命,引發安全疑慮,全球多國紛紛下令禁飛。
去年10月印尼獅航空難,起因是因為波音737 MAX 8的「自動控制」裝置,在起飛11分鐘內將機頭強制下壓20多次,機師一起飛就開始「人機互鬥」,不斷拉高機頭、搶救,最後仍然墜毀。本月11日,埃塞俄比亞航空的波音737 MAX 8又墜毀,使得飛機的飛行自動控制系統備受重視。
(中央社)美國《西雅圖時報》(Seattle Times)17日披露,波音當年急於完成新型737 MAX系列飛機認證,但負責把關的聯邦航空總署(FAA)卻把部分安全評估項目下放給波音自己做,當中包括這兩次空難都出大問題的飛行控制系統。
《西雅圖時報》指出,波音2015年為追上競爭對手歐洲民航機製造公司「空中巴士」(Airbus)而急於完成新型的737 MAX系列飛機認證,FAA的管理者不但催促自家的安全認證專家,把安全評估下放給波音自己做,還讓需費時完成的分析結果加速過關。
《西雅圖時報》表示,他們11天前就先把這篇報導給了波音與FAA,當時埃塞俄比亞航空墜機事故還沒發生。FAA內部多位技術專家當時表示,去年10月印尼獅子航空空難,不過是FAA過分下放飛機認證的最新例證,過度授權讓波音替自家飛機做安全分析,並不恰當。
自己的安檢自己做?FAA的把關機制竟下放給波音
FAA以缺乏經費與資源為由,過去幾年將安全認證下放給波音,讓他們為自家飛機做認證的情況越來越頻繁。
其實剛開始做737 MAX認證時,FAA的安全工程師內部對技術評估下放給波音意見不一,有人認為關鍵的認證仍應由FAA來做,但隨著認證程序進行,FAA的管理階層就催促加快。因為737 MAX的研發已比空巴的A320neo機型晚9個月推出,波音有極大時間壓力。
一名曾直接參與737 MAX系列認證的前FAA安全工程師透露,認證程序進行到一半時,「我們就被管理階層要求重新評估,看哪些項目可以下放給波音⋯⋯甚至在我們已重新評估後,管理階層還在繼續討論下放更多項目給波音」。
波音交給FAA關於737 MAX系列機上一款新式飛控系統的原始安全分析報告,報告本身卻有多處重大缺失。這款被稱為「操控特性增益系統」(MCAS)的新飛控系統,現在因為同機型在5個月內發生2宗空難而遭嚴格檢視,也是FAA在13日下令停飛737 MAX系列的原因。
當時間根本不夠FAA技術人員完成檢視時,有時管理階層不是逕行批准過關,就是直接又下放給波音做,「是FAA管理階層有權決定下放,而非技術專家」。在這個氛圍下,「MCAS系統安全分析」就這樣下放給波音自己做。

波音自己評的MCAS認證出現3大缺失
《中央社》報導,《西雅圖時報》引述直接參與分析或知情的前、現任工程師,披露波音的「MCAS系統安全分析」一些細節,指波音的安全評估分析報告存在以下缺失:
- 報告未能完整呈現MCAS作用的後果:MCAS可以旋轉飛機的水平尾翼,讓機頭朝下,以免失速。波音提交給FAA的分析報告指出,MCAS會讓尾翼旋轉0.6度。但在印尼獅航空難後,波音才第一次將MCAS的細節呈給各大航空公司,MCAS能自動調整的幅度竟達2.5度,是原始安全分析報告所提情況的4倍。
- 機師每次做出反應後,系統都可能自動重設的情況,因而讓MCAS不斷壓低機頭。但安全評估報告中對此完全沒有說明。
- 飛機有2具MCAS感應器,但只要其中一具感應到異常,MCAS就會開始啟動。這是很嚴重的瑕疵,但報告只將MCAS出狀況時的評估等級定為「有害」(hazardous),比最高等級的「災難性」(catastrophic)低了一級。
波音把「轉飛訓練」當賣點:上一個小時的課程,就能開新飛機
去年10月印尼獅航空難後,世界各地的機師才被波音告知737 MAX系列新增了MCAS,以及MCAS出現不當作用時該如何處理。
MCAS被設定為只有在極端情況下才會作用,因此波音就決定737的機師們不需就MCAS額外訓練,甚至不認為機師需要知道737 MAX系列上有新增這個系統,波音在飛行手冊上完全沒提。
這樣的立場讓新的737 MAX系列取得舊款737機型的「通用檢定證」,航空公司得以最小幅度進行機師轉飛737 MAX系列的訓練。美國航空(American Airlines)機師協會一名機師就說,他從舊款737轉737 MAX系列的訓練,不過是在iPad上進行1個多小時的課程,連模擬飛行都沒做過。
將轉飛訓練壓低到最小程度,是讓各航空公司節省成本重要的一步,也是波音推銷737 MAX系列的一大賣點。
2009年開始將安全認證「外包」,FAA堅稱波音737 MAX符合規定
《中央社》報導,FAA 17日為自家作法辯護,堅稱737 MAX系列必須通過多項測試和審查後才授權飛行。FAA說,這系列飛機的設計經常受檢,都經過地面和飛行測試,而且諮詢過其他民航當局,以確保「飛機符合FAA標準」。
FAA在預算減少情況下,2009年起將部分認證作業委託給飛機製造商或外部專家,這個程序稱為機構委任授權(Organization Designation Authorization, ODA) 。
波音致《西雅圖時報》的聲明說:「FAA在MAX認證期間考量過MCAS操作參數和最終構型,而且斷定符合所有認證和監管規範。」聲明說,認證程序有「一些明顯的不當描述」,但沒有進一步說明。
然而,《華爾街日報》(WSJ)報導,美國運輸部已對FAA批准737 MAX程序展開調查。波音尚未回應,FAA則拒絕評論。
新聞來源:
- 波音737 MAX新飛控系統 認證報告出大問題(中央社)
- 美媒揭737 MAX認證 指FAA讓波音自己做安全分析(中央社)
- 波音737 MAX安全評估疑缺陷 美FAA堅稱程序合規(中央社)
- Flawed analysis, failed oversight: How Boeing, FAA certified the suspect 737 MAX flight control system(Seattle Times)
核稿編輯:楊之瑜
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※註1:盡職調查(due-diligence, DD)為企業投資和併購案中常見的流程,旨在整理並評估有關特定業務、投資或交易等專案的重要資訊,通常包含財務、法律和技術等面向,以確保決策者在做出重要決策前有全面的瞭解,並能夠最大程度地降低潛在風險和不確定性。
*以上資訊部分由大同智能、伯威海事、陽光伏特家、富邦銀行提供。
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