三大治癌新療法:基因檢測、免疫療法及質子刀,各有什麼優勢?

三大治癌新療法:基因檢測、免疫療法及質子刀,各有什麼優勢?
圖片來源:林口長庚紀念醫院提供
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癌症治療日新月異,掌握最新腫瘤基因檢測、免疫療法、質子治療,好好和醫師討論,選擇最適合自己的治療方式,治癌永遠有希望。

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文:陳俊辰

癌症有5大治療方式:手術、化學治療、放射線治療、標靶治療、免疫療法。如果拉長時間縱深,120年前的病人已在進出開刀房,百年前開始有放療,70多年前出現化療,21年前標靶藥問世,5年前有了第一小瓶免疫新藥。明星科技崛起的間隔愈來愈短,癌友的路愈走愈寬。

2016年,48歲的許先生腰痛在台中看骨科,卻檢查出小細胞肺癌晚期合併骨轉移,「痛到走路都很費力,」他苦笑。根據統計,能活過2年的晚期小細胞肺癌患者不到一成,他轉到台北就醫時,醫師熱療、放射線治療、化療、免疫療法多管齊下,一一收拾各處腫瘤,現在每2週回醫院用靜脈滴注打一次免疫治療藥物,控制良好。許先生手腳靈活、聲音輕快地說:「現在我幾乎跟正常人一樣。」

癌症是人生的轉折點,一旦無常臨頭,病友才驚覺對安度它的方法懂得實在太少。幸好,醫學武器愈來愈多、多管齊下,是現在治療癌症的寫照。

新科技更能一擊命中癌症要害

目前最夯的3大治癌明星,首先是醫院和數十家生技公司推出上百種「基因檢測」套餐,準確檢驗出哪個基因出問題,一顆藥精準擊中癌細胞死穴。第二是免疫療法,透過活化免疫系統殲滅癌細胞,有機會治好部分癌症。第三是老牌療法放射線治療也推出新一代質子治療,利用質子射線取代一般放療的高能量光子,不誤傷正常組織、降低副作用。

這些科技已走進病房,是癌友眼前就可以用得到的利器。不過,好幾位治癌經驗豐富的權威醫師不約而同表示,回顧癌症治療歷史就會知道,每種療法剛推出時總會被追捧成完美解方,因此不要過度迷信。另外,伴隨高科技而來的高價格,也需要患者和醫師多加思量。

一本基因檢測報告,看穿癌症弱點

許多癌友被問過要不要做「基因檢測」,看到宣稱能「掌握治療先機」、「精準找到能消滅腫瘤的藥」,不由得燃起希望。對於一部分癌友,這樣的理想已成真。「1997年第一個標靶藥問世,能有效殺死帶有特定基因突變的癌細胞,檢驗基因開始變得很重要,」台北榮民總醫院病理檢驗部部主任、前台灣病理學會理事長周德盈點破關鍵。

「傳統病理切片診斷癌症,醫師會遇上的狀況是,顯微鏡下兩個病人的癌細胞形態相似,例如都是肺腺癌,可是同一顆藥就是一人有效、一人沒效。有了基因分析,就會發現原來兩人的癌細胞有不同突變,所以對藥的反應大不同。」現在會細分出帶EGFR、帶ALK、帶ROS1突變等不同的肺腺癌,各有對應的藥物,直搗腫瘤要害。

也由於一種標靶藥不包治所有病人,過去醫師必須先試試一種藥有沒有效,不行再換另一種,治療黃金時間流失,也造成副作用和病患的不安。現在一攤開一份完整全面的檢測報告,該優先用哪種藥,清楚分明。

癌友的復發夢魘有解

癌友和醫師最害怕的是腫瘤在縮小後又復發,面臨癌細胞捲土重來,基因檢測也能幫忙再次找出最有效的藥。

「現在許多癌症都有guideline(治療準則),告訴醫師可以怎麼治,例如先動手術或放化療,接著第一線先用大型臨床試驗證實有效的某個標靶藥;出現抗藥性,再換第二、第三線……,」台北榮民總醫院腫瘤醫學部主治醫師陳明晃說。「基因檢測的價值主要在標準治療步驟碰壁或用罄時,提示你用某個藥成功機會大。」

趨吉、避凶,周德盈比喻治癌過程像「在漆黑的森林裡找路」,分析基因則「像是立好路標,每走一段,就知道該轉哪條岔路,而且能猜估成功機率有多少。」

小心,基因檢測品質參差不齊

在早期,檢驗是跟著病情轉折點走,一次測一個基因;近年因為技術進步,市面出現不少「多突變位點檢測」套餐,多個突變位置一把抓,周德盈指出。

但他也透露,現在並不是每家檢測機構都能做到「量身訂做,精準到位」。更大的問題是,打著基因檢測旗號的公司很多,可是沒有政府或官方委託的公正單位監管品質,實驗室潔淨、操作人員技術、報告正確性,全是各自表述。「良莠不齊!」他很為病友焦慮。

再者,基因檢測仍有極限,周德盈直言:「測到突變,然後呢?病患必須了解,現在不一定有能針對該突變的標靶藥可用。」DNA分析技術跑在前端,醫藥發展還在後頭喘吁吁追趕。

他建議,如果癌友想做基因檢測,現階段還是透過醫院,將檢體送到院內或和醫院合作的檢測單位,至少可多一層保障。至於最根本的品質認證問題,「真的需要政府,例如衛福部趕快出面,積極推動!」他呼籲。

基因檢測前,必知4件事

台北榮民總醫院腫瘤醫學部主治醫師陳明晃提醒:

  1. 做了腫瘤基因檢測不一定有藥可用。整體而言,目前基因檢測平均只能幫10~20%病患找到可能有效的標靶藥,有些癌如肺癌機會較高,有些癌則較低。
  2. 費用高。檢測單一基因數千元起跳,多位點突變檢測至少數萬到十幾萬。
  3. 等待分析報告耗時。若是生命被評估只剩數個月的危急病人,做檢測有可能緩不濟急。
  4. 先查詢有較多新藥臨床試驗的醫院,到該院做基因檢測比較好,若檢驗出突變,可爭取參加試驗,用到新藥。
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圖片來源:作者提供
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圖片來源:台北榮民總醫院提供
檢驗基因需在有嚴謹品管的實驗室才能進行,但台灣仍欠缺品管制度。台北榮民總醫院病理檢驗部部主任周德盈展示部分檢測儀器(左圖),他手中的特製晶片是檢測DNA流程的關鍵裝置之一(右圖)。圖片來源:台北榮民總醫院提供
有機會徹底清除癌細胞的免疫療法

台大醫學院附設癌醫中心醫院院長鄭安理在2016年底一場醫學年會上,秀出一張投影片,一位復發多次的肝癌病人腫瘤轉移到肺,投予免疫藥物1個月後整個肺部變得乾乾淨淨。他指出,標靶藥和化療會因為癌細胞突變產生抗藥性,免疫治療則相反,突變增加,癌細胞愈可能因為和正常細胞「不一樣」被免疫系統揪出來,「免疫治療的特質能補標靶跟化療不足之處,」他演講時表示。

也因為免疫療法不斷傳出神奇的病例,全球大藥廠和醫院一窩蜂投入,這把火燒得堪稱空前。從數字就看得很清楚,台北榮民總醫院腫瘤免疫治療中心主任顏厥全告訴《康健》記者,「現在全世界研發中的免疫治療新藥超過2000個,估計有1000個以上臨床試驗正在進行。」2000?我們吃一驚,沒多一個0?顏厥全點頭說:「沒有錯。」

現有免疫療法可分為藥物、細胞治療和疫苗3大類。藥物是目前臨床上最廣泛運用的免疫治療。人體免疫細胞在體內24小時巡邏,一碰上不健康的細胞立刻清除,但狡猾的癌細胞會用各種手段偽裝自己。新光紀念醫院腫瘤治療科主任季匡華比喻:「藥打進血管,能促使免疫系統重新辨認出壞細胞。如果要準確形容,免疫療法把免疫細胞變成『召之即來(會自動追蹤癌細胞)、來之即戰(一接觸癌細胞就將之殺死)』的強力部隊。」

免疫細胞療法則是從體外注射新一批免疫細胞生力軍助陣殺敵,其中目前最受期待的是2017年剛上市的「嵌合抗原受體T細胞(CAR-T)」療法。疫苗則是像打流感預防針一樣,事先讓身體對癌細胞產生抵抗力。

季匡華指出,免疫療法有機會長期制服腫瘤甚或達到「完全緩解」,且因為它是活化本有的免疫細胞,比化療或標靶藥毒性低,因此一般來說,副作用較小;又因為是動員免疫系統,基本上不會像標靶藥有使用一段時間後出現抗藥性的問題。

對部分病人有用、不適合做第一線治療

免疫藥物不是對每個病人都能生效,以晚期肺癌為例,台大醫院一項研究指出只對2成左右病人有效。不過,免疫療法的特性是,雖然病患的有效比率不高,每種免疫藥都能「一個打十個」,對付好幾種癌症。顏厥全指出,目前美國開放免疫藥物的適應症包括肺癌、頭頸癌、胃癌、膀胱癌、何杰金氏淋巴瘤、肝癌等。「還會愈來愈多,因為免疫治療是全新的療法,幾乎全身上下的癌症都有臨床試驗正在進行,希望累積更多臨床數據和經驗,並擴大免疫療法的適用範圍。」

「現階段,如果病患已經試過其他所有方式都效果差,醫師可能會詢問要不要用免疫治療一搏。」季匡華及顏厥全異口同聲點出一個關鍵,免疫治療目前只在極少數癌症有臨床證據支持可以跳過手術、放化療,第一線就直接使用,絕大部分都還是用在後線治療。

為什麼大多數醫師不推薦一開始就打免疫藥,或至少不會當作第一線的唯一療法?季匡華解釋,因為「免疫系統能認出腫瘤的最重要前提是,要有癌細胞死掉後釋放出來的細胞碎片(腫瘤抗原),人體才能拿來當『教材』訓練出有搜敵能力的免疫細胞。如果不經手術或放化療先殺掉夠多的癌細胞,抗原不會釋出,免疫部隊很難動起來。」

藥很貴,也還沒有好辦法預測療效

而一旦開始用免疫藥物,一個月開銷10幾到20多萬元跑不掉,「我一個月藥費大概13萬多,還是得用啊,不然怎麼辦?」一位癌友在救回性命的喜悅中也透出無奈。

也因為昂貴,像進行標靶治療前先做腫瘤基因檢測,檢查是否有基因突變來預估藥物療效就很要緊。不過,目前對於免疫療法的療效預測因子仍有很多爭議,「全球都急著做更多研究,找出好的預測因子,」顏厥全說。

另方面,如果藥有效,少數患者的免疫細胞可能殺紅了眼,連正常細胞一起殺掉,導致肺、腎、腸發炎或關節疼痛等嚴重副作用。「定期回診很重要,讓主治醫師能掌握你的情況;如果覺得身體不對勁,比如忽然開始咳嗽、拉肚子、關節痛,也記得儘快找醫師,」季匡華提醒。

完全緩解:醫學很難談「治癒」癌症,因為沒有醫師敢打包票一輩子不會復發。目前有少數血癌、黑色素細胞瘤、腦癌等癌症患者,在5年的觀察期中未復發、病理檢體也檢查不到癌細胞,稱為「完全緩解」。對於某些病人,和痊癒的意思相近。

免疫療法必知3件事
  1. 台灣坊間有不少產品濫用「免疫療法」字眼,建議病友仍要到醫院就診,過專業醫師詳細評估再進行治療。
  2. 目前台灣只核准免疫藥物治療,許多診所或生技公司標榜「細胞療法」,宣稱可以抽出免疫細胞,培養增殖後再打回血管內抗癌,現在仍不合法。
  3. 已經在治療的癌友要定期回診,以免突然發生副作用,措手不及。
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質子射線精準爆破腫瘤副作用少

質子治療俗稱「質子刀」,是近幾年討論度最高的放射線治療選擇,全台灣北、中、南多家大醫院計劃增設質子設備,甚且已建立亞洲最大的質子中心。

「它的強項是,能事先設定好質子射線進入身體多深以後會釋放出最大能量。如果拿儀器測輻射強度,只要到了設定界線後面,輻射劑量馬上降到幾乎是零,不會傷到腫瘤後方的正常組織。」林口長庚紀念醫院放射腫瘤科副主任王俊傑明快地說:「例如肝癌就是一個質子治療比其他放療有優勢的例子,台灣肝癌患者很多都有B型或C型肝炎,肝功能差,質子刀不波及肝臟其他部分,可以儘量保存剩餘的肝功能。」

根據台灣數家質子中心的說明,質子治療分為散射和筆尖掃描式。打個比方,散射式就像汽車的車頭燈,適用於腫瘤形狀較不複雜、或是腫瘤位在會移動的器官上,例如肺癌、肝癌;筆尖式則是利用一條細細的質子光束,掃瞄出所需要的治療範圍,較能在不會移動的器官上準確定出形狀不規則的腫瘤邊界,例如頭頸癌。

王俊傑解釋,質子治療前的準備工作和傳統光子治療差不多,患者要根據電腦斷層或磁振造影定位出腫瘤形狀,後續由物理師訂出治療計劃,並根據治療方式來決定是否製作輔助器具,例如能遮擋多餘射線的金屬板。

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圖片來源:林口長庚紀念醫院提供
質子治療室。圖片來源:林口長庚紀念醫院提供
是什麼癌、長哪裡、費用,決定是否用這把刀

雖然質子刀有優勢,「患者最猶豫的是價格問題,」王俊傑在診間看過太多為錢煩惱的癌友家庭。他習慣隨手捉起筆畫出腫瘤位置解釋療程、並和病友討論相關費用。一個完整療程依病況常需照5~30次,目前單次2萬元出頭,整個療程是筆不小的數目。他持平地說:「要選傳統放療或質子治療,完全要看是哪種癌、腫瘤位置、病人的身體和經濟狀況,人人不同。」

例如肺癌,「如果腫瘤長在靠近身體中線,質子刀的確比一般放療好,因為能避免心臟和另一側肺受傷害。」反過來說,「如果腫瘤就直接長在想要避開的重要器官,例如腦幹、或是唾液腺上,那希望利用質子保護這些正常組織的特性,就沒辦法發揮出來。」

王俊傑指出,質子射束到了腫瘤後方,劑量快速下降的特性,也造成質子治療對腫瘤深度的改變非常敏感。對於每天位置移動性較大的器官如子宮(會受其他臟器擠壓)或膀胱(有尿會膨脹)等,在治療上需要特別的注意。

如果癌細胞已經轉移到其他器官,或是已經蔓延開來如多發性肝癌、瀰漫性肺轉移等,這些狀況需要配合全身性的治療如化療、標靶或免疫治療,質子治療最多擔任輔助的角色。

「不是新的、貴的治療就一定效果好。做治療前,記得多問、多比較,例如詢問第二意見,找到適合你的才是最好的治療,」王俊傑建議。

質子治療前,必知3件事
  1. 先和主治醫討論清楚你的癌症、期別適不適合用質子治療。
  2. 質子治療不能取代大部分的手術,應該依照病情需求,選擇最適合的治療。
  3. 雖然比傳統光子治療常有較佳的放射劑量分布,但費用較昂貴,可問問第二意見,仔細想清楚。
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  • 本文為康健雜誌 x 關鍵評論網癌症專題合作
癌症論壇活動訊息
  • 活動名稱:2019康健癌症論壇-蛻變新人生:癌症終生管理
  • 時間/地點:台北場:4/20(六)9:00-16:30,台北文創大樓6樓演講廳(北市松菸路88號);高雄場:4/27(六)14:30-17:30,高雄夢時代8樓演藝廳(高雄市前鎮區中華五路789號)
  • 活動簡介:癌症慢性病化成為趨勢,癌後終生管理成為抗癌新課題。<康健雜誌>匯聚全台8家醫學中心及治癌醫院,從解析癌症治療國際最新趨勢、新藥發展與應用,到癌後醫療、財務、新生活型態的終生管理計畫等,與你一起探索癌症的治療與預防,展開蛻變新人生。
  • 活動網址:2019康健癌症論壇

本文經康健雜誌授權刊登,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航

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