健保署砍掉了「藥價黑洞」,卻讓市場生出「檸檬黑洞」

健保署砍掉了「藥價黑洞」,卻讓市場生出「檸檬黑洞」
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我們想讓你知道的是

今天我們為了吃到藥效更強,副作用更少的藥,所額外付出的那一點自費金額,雖然是出於為了讓自己減少痛苦的自私目的,但是這一點一點一滴的金錢付出,在數十年之後回頭看,卻都促進了人類醫學的進步。我們需要為了不創造別人的相對剝奪感,就不准「好藥」用差額自費的方式,留在市場上嗎?

唸給你聽
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最近抗生素的最後一線用藥,俗稱藍波的Tienam,號稱要退出台灣市場,引起了不少在第一線跟感染作戰的醫生的憤慨,當然也包括我。

健保的藥品定價策略很有趣,他是每年調查市場每種藥品的「平均」價格,然後給廠商3-5%的「合理」利潤,做為第二年的公告價格,要求廠商降價。為了控管不斷上漲的醫藥支出,又不能隨便漲健保費,健保署設定出了這種遊戲規則,著實用心良苦。不過既然健保署已經給廠商3-5%的「合理」利潤了,為什麼還是一堆廠商喊著要退出呢?

檸檬的故事

2001年得到諾貝爾經濟學獎的阿克洛夫(George A. Akerlof), 在他得獎的論文中,借用檸檬的故事,告訴了我們其中的道理。

檸檬(lemon),是美國二手車市場中「有問題的車子」的俗稱。當我們到二手車市場上交易時,其實只有原來的車主才知道這輛車子到底有什麼問題,如果他不告訴買家,很可能買家要開過一整年,經過春夏秋冬,風吹日曬雨淋的考驗,才能夠知道自己買到的到底是檸檬,還是品質優良,價格實在的水蜜桃(peach)好車。

阿克洛夫先假設有一個理想的透明市場,每台二手車的賣家都願意誠實揭露自己車子的問題,並且按照行情,再加上3-5%的「合理」利潤喊價,那麼市場運作就會非常的完美,沒有像「藥價黑洞」一樣的二手車價黑洞。沒有錢的人可以買到比較爛的,25美元的破車檸檬,有錢的人也可以買到比較好一點的,75美元一台的好車水蜜桃,市場交易熱絡,而且選擇很多,1到100美元的車都有人賣,而且都賣得出去。

但是明眼人都知道,真實世界不是這個樣子的。擁有水蜜桃車的車主固然知道自己的車子價值一定超過75美元,但是檸檬車主一定不會甘心自己的車子只能賣25美元,貪念會讓檸檬車主想方設法掩飾自己車子的缺點,並且在市場上喊價到40美元(萬惡的藥價黑洞出現了!)這時候,作為一位搞不清楚狀況的買家,如健保署,最好的策略是什麼呢?那就是調查市場上所有車子的價格,然後出一個平均價格,再加上3-5%的利潤,也就是52美元,把市場上所有的車子買下來。

這時候,檸檬車主固然歡天喜地,騙到了健保署這個冤大頭,反正藥吃下去不舒服,副作用多,已經是一兩年後才發生的事了。但是明明知道自己賣的是好藥的水蜜桃車主,會怎麼做呢?這個市場不識貨,當然就放棄了,摸摸鼻子,來去別的市場賣吧!久而久之,台灣二手車(健保藥)市場上就只剩下檸檬藥了,解決了藥價黑洞,卻出現了檸檬黑洞。

「差額自費」才是打破檸檬市場的解方

上面講的道理,雖然得了諾貝爾獎,但是道理連小學生都懂,跟劣幣逐良幣一樣,就是檸檬趕跑水蜜桃的故事。在台灣想要打破這種惡性循環,讓水蜜桃好藥留在市場上,又不能漲健保費的情況下,只有一個辦法:那就是差額自費。

讓水蜜桃有喊價的自由,健保只作為一個基本部分給付的角色,讓民眾和第一線用藥的醫生來決定是否只用健保藥,或是可能需要高貴藥。第一線用藥的醫生如我,在門診時,已經有越來越多的病人跟我詢問,是否有比較好的藥,自費沒有關係。可見,在健保訂定這種創造檸檬藥的政策以後,多年下來,民眾已經越來越不相信健保藥的治療效力了。這種信任危機,還體現在之前,在募資平台上,網紅一站出來,就算賣的是沒什麼治療效力的維生素,還一堆人搶破頭的狀況上。

其實,健保署之前就有讓高價藥差額自費的想法,但是一被人批評說這樣會製造「民眾相對剝奪感」,就不敢再做而喊停了。我要說的是,差額自費,不僅不是在創造相對剝奪感,還是一個比募資平台更好的辦法,讓大家能夠群策群力,促進醫學和藥品的進步。為什麼呢?讓我來給大家說說另一個波瀾壯闊的,也是本篇主角之一:「抗生素」發明的故事。

不需要長生不老仙丹,抗生素讓全人類增壽15年

身為一個耳鼻喉科醫生,會引起急性呼吸道阻塞的深頸部感染,一直是我們的心腹大患。但是只要把病患的呼吸道保護好,即使有時候,病人必須在加護病房住一個月以上,但是我們總是有信心把病患治好。能給我們醫生有如神一般這麼大信心的仙丹,就是抗生素。

順便告訴大家一個醫學小常識:如何簡單判斷頸部腫塊的原因。以時間和發病速度來計算:幾天之內突然腫起來的,一定是感染症,拖了幾個月慢慢大起來的,才有可能是癌症。由此可知,細菌取走人命的速度,比癌症快了至少10倍。雖然大家現在聞癌色變,但是在抗生素發明以前,細菌才是人類的天敵。

自從抗生素被發明以來,人類的平均壽命增加了15年左右(圖一),而根據美國疾病控制中心(CDC)和世界衛生組織(WHO)分析的數據,當如果所有的癌症都被治好了,人類出生時的預期壽命,只會增加大約「3年」而已。也就是說,當年抗生素發明人拯救的人命,可是比現在如果發明一個「神奇萬用百分百抗癌藥」的人所拯救的人命,還要多了5倍還多(如果用平均增加壽命的時間長短來計算的話)。

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(圖一)人類生存曲線。人類生存中位數在抗生素使用後的30年,增加了15年左右。

因此,抗生素不僅對我們醫生和病人非常重要,它也是人類的偉大成就,一個標誌人類從蒙昧無知走向文明的里程碑。這麼重要的東西,是怎麼被發明的呢?我們又可以從這個抗生素被發明和發現的過程,學到什麼東西,來應對我們現在遇到的「台灣無藥可用」的挑戰呢?我們可以從人類歷史上最重要的抗生素──盤尼西林的發現和發明開始說起。

青黴素的發明,沒有大家想像得那麼簡單

盤尼西林(penicillin)又稱作青黴素,是人類發明的第一種抗生素。在這抗生素發明的1950年代之前,如果遇到細菌感染,醫生們用的是副作用比較強,但對很多細菌沒有治療效果的磺胺類藥物。青黴素的發現者是佛萊明(Alexander Fleming),現在的一般學生,只記得他在被黴菌汙染的培養皿之中,發現黴菌的周圍細菌無法生長,然後他就發現了青黴素,然後人類就開始使用抗生素了。好像佛萊明發現這個現象之後,青黴素就自動跑出來了,然後大家就開始使用了。

事實上青黴素的發現,跟使用青黴素當藥物,完全是兩回事。佛萊明發現黴菌會殺菌是1929年,而人類可以拿青黴素當作藥物來使用,卻已經是14年之後的1943年。人類能夠自己合成青黴素,不用再靠培養黴菌來取得藥物的時間,更是又再14年之後的1957年。從發現抗生素,到讓抗生素變成藥,讓它能在人類社會中普遍使用,花了整整28年的時間,已經是一個小嬰兒從出生到生兒育女的時間。這麼長的時間之中,佛萊明都在幹嘛呢?

其實,在佛萊明發現黴菌會殺菌之後,好幾年的時間,他沒辦法知道黴菌中到底是什麼東西會殺菌,更不要說製藥了。廣告詞常常說:「天然的最好」,但是黴菌不能直接拿來吃。以現在的盤尼西林藥物劑量來計算,光吃佛萊明當年培養的黴菌,要在身體裡產生殺菌的效果,至少需要吃掉可以裝滿整整一個25米的游泳池那麼多的黴菌!更不要說吃黴菌是一件多麼噁心的事了。在這個例子裡,天然的一點都不好。(圖二)

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(圖二)我的小朋友丟在車上一星期後發黴的麵包。看到這張發黴麵包照片,即使告訴你黴菌會殺菌,你敢吃嗎?
青黴素量產的最大功臣:佛羅理

雖然佛萊明研究青黴素研究了超過10年,但是他一方面沒有純化青黴素的技術,一方面也缺乏研究經費支持,所以他雖然知道這個東西有可能可以殺菌,但是始終無法把它變成藥品。如果他就這樣繼續單打獨鬥下去,抗生素這個偉大發明就永遠不會出現。所幸他雖然一直遇到困難,但是他持續的做紀錄,發表論文,有其他的科學家跟他索取這個青黴菌的母株,他也毫不保留地就送給別人。是後續科學家的研究,才讓這個改變人類命運的抗生素問世。

1945年,諾貝爾奬頒奬給了佛萊明、佛羅理(Howard Florey)和錢恩(Ernst B. Chain),表彰他們對於青黴素發明的貢獻。而事實上,我認為後面兩個人才是真正讓青黴素問世救人的關鍵人物。尤其是佛羅理。他們做了什麼事呢?

首先,既然天然青黴菌含有的青黴素那麼少,那麼想要能夠純化青黴素,就必須要盡可能的多培養青黴菌。佛羅理靠著牛津大學給他的研究經費,聘請許多「青黴菌女孩」幫他打工,在校園裡面用各種可以找到的容器,培養了許許多多的青黴菌。一時之間,牛津大學的校園裡面不是碧草連天,鳥語花香,而是所見之處,到處都充滿了如上面照片所見的青黴菌菌株,有如一所黴菌大學,蔚為奇觀。靠著他們孜孜不倦的種黴,養黴,發黴,錢恩和亞伯拉罕(Edward Abraham)才終於從這些黴菌之中提煉出來真正能治病的有效成分:青黴素。

即使知道青黴素是什麼,如果不知道要怎麼樣用在動物或人的身上,要用擦的,吃的,或是打針才有效,也是沒有用。佛羅理的專業是病理學,但是他找到了生化學家希特里(Norman Heatley),幫他做出一種水溶液,而且調製成能夠讓青黴素穩定存在的酸鹼度,這才能用注射的,用在人或動物身上。而且後來把這種溶液注射在動物跟人的身上,都獲得了成功。

很多人看到這邊,覺得這時候青黴素已經問世了,這時是1940年。不過其實還早,因為實驗室中產量實在太少,整個牛津校園中種的黴菌,提煉出來的青黴素,也不夠一個人使用,結果,最先接受治療的那個人,很快就不幸過世了。

大規模量產的關鍵:資本

這時候佛羅理找錢的能力再次顯現出來。他先後找到了許多家藥廠(包括亞培、立達、默克、輝瑞、施貴寶)的幫忙,又找到洛克菲勒基金會資助他到美國,跟當地的科學家合作,去尋找能夠量產的方法。他們先從改善培養液著手,發現如果把培養液換成乳糖液跟玉米漿,就能夠增加10倍產量。

但是這樣的產量仍然極其有限,因為他們用的青黴菌菌種只能生長在培養基的表面,結果培養基表面積的大小,就限制了青黴素的產量。這就跟一個城市裡,如果只能蓋平房,根本住不了多少人一樣。

佛羅理派他的實驗人員,有事沒事就到菜市場水果攤碰碰運氣,看能不能找到新的、長得更快的黴菌。結果恰巧有一個叫做Mary Hunt的研究人員,發現了一種長在哈密瓜上面的黴菌,可以盤根錯節地長到哈密瓜的深層。用這一種可以立體三維空間生長,沒有死角的黴菌,再用X光或紫外線照射,可以將產量提高1000倍,這就像人類終於發現了,能在城市中大規模興建高樓大廈的方法一樣。

雖然黴菌終於能在培養液中四面八方的生長,但是長到一定程度後,培養液中自然生成的小泡泡,卻會讓黴菌接下來得不到養分死掉。所幸,製藥公司有許多不知名的聰明工程師,靠著發明避免培養液產生泡泡的除泡劑,又將青黴菌濃度提升了90倍。

靠著佛羅理不停的找資金,找藥廠,找工廠,找到成千上萬的科學家、工程師、藥廠老闆、企業金主,還有英美政府,才一一解決了讓青黴素量產的難題,讓千千萬萬人,尤其是當時在二次世界大戰戰場上打仗的士兵,能夠使用抗生素。可以這樣說,要是沒有佛羅理尋找資金,還有成千上萬也許是單純只求溫飽的人,如果沒有他們孜孜不倦的努力,二次世界大戰的結果也還很難說。

二次世界大戰結束之後,青黴素的研究進展並沒有結束。今天大家去藥廠,不會看到到處都是滿滿的黴菌,這要感謝1964年的諾貝爾奬得主,第一位英國得奬的女性科學家:霍奇金女士(Dorothy Hodgkin)。她用X光射線晶體學(X-ray crystallography),向世人展現了青黴素的有效分子成分:大名鼎鼎的β-lactam。今天很多細菌對抗生素產生抗藥性的攻防戰,都是針對這個成分展開的。知道它的分子結構是什麼之後,就有機會用人工合成青黴素,甚至以它為基礎,人工製造各種各樣的抗生素。

促成我寫這篇文章的主角Tienam,俗稱藍波,也是這樣產生的,而不用再去水果攤上面找黴菌回來培養了。為了感謝霍奇金女士給人類帶來這樣一個新篇章,有一期的google doodles展現的,就是她發現的這個分子結構。(圖三)

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圖片來源:Google 網頁截圖
(圖三)2014年5月12日,紀念霍奇金104年冥誕的Google doodle。

我覺得如果要給外星人展現人類的文明到什麼樣的程度,這個分子結構會是一個可以讓外星人一看就懂的經典。這裡可以給大家一個勵志小故事,當霍奇金女士在1941年,決定要開始研究青黴素的分子結構的時候,已經是兩個孩子的媽了,一個還只有2個月。生小孩,並不一定是科學研究生涯的結束,也可以是光榮的開始。

金錢和資本推動人類科學的進步

了解這個故事以後,我想讓大家看到的東西是什麼呢?我想讓大家知道,在藥品的研發過程之中,金錢和資本的重要性。沒有佛羅理靠著金錢和資本,找到千千萬萬人跟他一起合作,佛萊明的青黴菌母株,到現在還是會孤單的躺在他的實驗室中。不論是當年為了一個禮拜2英鎊的工資,就去牛津大學幫他培養黴菌的女孩們,或是後來領薪水的藥廠工程師和工人,都對青黴素的問世作出了巨大貢獻。他們可能只是為了吃飽穿暖,並不知道他們當年做的工作是多麼的有意義,但是這些無名英雄,都為他們的下一代,創造出更美好的生活。

資本主義告訴我們的,不是共產主義攻擊的:有錢人有了錢就會拿來炫富,有錢就要去紙醉金迷。資本主義告訴我們的是,如果想要維持資本穩定的成長,必須要把賺來的錢拿去投資,投入在研發更好、副作用更小、藥效更強的產品,否則一切你過去拿來主打的明星產品,用不了多久就會變成時代的眼淚,有如當年Mary Hunt找到的哈密瓜黴菌株,取代了佛萊明的青黴菌,也有如後來人工合成的青黴素,又取代了這個哈密瓜黴菌株。

花錢買藥不是在炫富,是在投資自己和人類的未來

這也告訴我們,我們今天從自己口袋掏錢出來,買的不只是藥品而已,我們是在投資自己的未來。投資在未來更好、副作用更小、藥效更強的新藥的研發上面。我們自費拿錢出來買藥,不是炫富,不是為了給窮人創造相對剝奪感,也不是老子有錢就要自費當凱子。我們自費買藥,除了是希望自己能拿到藥效更強,副作用更小,更好的藥品之外,我們也是拿自己的錢,在投資自己跟孩子的未來,在為人類文明的進步而努力,在為台灣和全人類的醫療的進步,盡一分心力。

資本主義推動人類社會往前進步的同時,也讓過去的奢侈品變得越來越廉價,讓窮人也能觸手可及。這從青黴素的例子就可以看出來:以前青黴素昂貴無比的價格,只有很少人能用,到現在類似或更強的藥品到處都有,甚至每一間診所隨手就可以開給病人,跟糖果一樣便宜。這中間沒有資本不斷的投入是無法做到的,也是共產主義無法帶給人類的。

大家對金錢總是有些誤解。事實上,金錢的投入,是人類出現在地球上一萬年後,到目前為止,所發現最有效率,最能促成大規模合作的方法。不需要王侯將相征戰討伐,不需要中華民族大一統,藉由資本加速的科學成就,如工業革命,如抗生素量產,科學家們藉由這些事件,所促進的人類幸福,讓政治人物們的功蹟跟他們比較起來,微乎其微。

沒有當年為了五斗米折腰的那些婦女,那些為了區區2英鎊,連最低法定工資的邊都摸不到,就來幫忙培養黴菌的這些婦女,沒有為了一點點博士班的工資就去菜市場找哈密瓜黴菌的研究生,青黴素的量產就不會實現。當他們為了這幾塊錢在努力工作的時候,他們不知道自己正在改變人類的未來,他們不知道自己拯救了無數無辜的生命。他們是無名英雄,但是沒有金錢在他們背後驅動,他們不會達成如此大規模的合作。

金錢和資本促進了人類的進步,人們以為自己只是在養家活口,但是他們這些一點一滴的努力工作,都在改變人類的未來。他們在當下只是為了吃飽穿暖,但是數十年後回頭看,他們都是讓我們這一代人免除對大部分疾病的恐懼的無名英雄。

今天我們為了吃到藥效更強,副作用更少的藥,所額外付出的那一點自費金額,雖然是出於為了讓自己減少痛苦的自私目的,但是這一點一點一滴的金錢付出,在數十年之後回頭看,卻都促進了人類醫學的進步。我們需要為了不創造別人的相對剝奪感,就不准「好藥」用差額自費的方式,留在市場上嗎?

參考資料:

  1. 文明之光,第四冊 吳軍著
  2. 規模的規律和秘密 Geoffrey West
  3. The Market for Lemons: Quality Uncertainty and the Market Mechanism; George Akerlof

延伸閱讀:

  1. 在方便廉價的健保背後,被砍的絕不只是「藥價」
  2. 「砍藥價」這策略該有底線,成敗就在原廠願不願意引進新藥
  3. 從實驗到上市,一款藥物的開發可以耗費多少青春與成本?

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航