健保署砍掉了「藥價黑洞」,卻讓市場生出「檸檬黑洞」

健保署砍掉了「藥價黑洞」,卻讓市場生出「檸檬黑洞」
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我們想讓你知道的是

今天我們為了吃到藥效更強,副作用更少的藥,所額外付出的那一點自費金額,雖然是出於為了讓自己減少痛苦的自私目的,但是這一點一點一滴的金錢付出,在數十年之後回頭看,卻都促進了人類醫學的進步。我們需要為了不創造別人的相對剝奪感,就不准「好藥」用差額自費的方式,留在市場上嗎?

最近抗生素的最後一線用藥,俗稱藍波的Tienam,號稱要退出台灣市場,引起了不少在第一線跟感染作戰的醫生的憤慨,當然也包括我。

健保的藥品定價策略很有趣,他是每年調查市場每種藥品的「平均」價格,然後給廠商3-5%的「合理」利潤,做為第二年的公告價格,要求廠商降價。為了控管不斷上漲的醫藥支出,又不能隨便漲健保費,健保署設定出了這種遊戲規則,著實用心良苦。不過既然健保署已經給廠商3-5%的「合理」利潤了,為什麼還是一堆廠商喊著要退出呢?

檸檬的故事

2001年得到諾貝爾經濟學獎的阿克洛夫(George A. Akerlof), 在他得獎的論文中,借用檸檬的故事,告訴了我們其中的道理。

檸檬(lemon),是美國二手車市場中「有問題的車子」的俗稱。當我們到二手車市場上交易時,其實只有原來的車主才知道這輛車子到底有什麼問題,如果他不告訴買家,很可能買家要開過一整年,經過春夏秋冬,風吹日曬雨淋的考驗,才能夠知道自己買到的到底是檸檬,還是品質優良,價格實在的水蜜桃(peach)好車。

阿克洛夫先假設有一個理想的透明市場,每台二手車的賣家都願意誠實揭露自己車子的問題,並且按照行情,再加上3-5%的「合理」利潤喊價,那麼市場運作就會非常的完美,沒有像「藥價黑洞」一樣的二手車價黑洞。沒有錢的人可以買到比較爛的,25美元的破車檸檬,有錢的人也可以買到比較好一點的,75美元一台的好車水蜜桃,市場交易熱絡,而且選擇很多,1到100美元的車都有人賣,而且都賣得出去。

但是明眼人都知道,真實世界不是這個樣子的。擁有水蜜桃車的車主固然知道自己的車子價值一定超過75美元,但是檸檬車主一定不會甘心自己的車子只能賣25美元,貪念會讓檸檬車主想方設法掩飾自己車子的缺點,並且在市場上喊價到40美元(萬惡的藥價黑洞出現了!)這時候,作為一位搞不清楚狀況的買家,如健保署,最好的策略是什麼呢?那就是調查市場上所有車子的價格,然後出一個平均價格,再加上3-5%的利潤,也就是52美元,把市場上所有的車子買下來。

這時候,檸檬車主固然歡天喜地,騙到了健保署這個冤大頭,反正藥吃下去不舒服,副作用多,已經是一兩年後才發生的事了。但是明明知道自己賣的是好藥的水蜜桃車主,會怎麼做呢?這個市場不識貨,當然就放棄了,摸摸鼻子,來去別的市場賣吧!久而久之,台灣二手車(健保藥)市場上就只剩下檸檬藥了,解決了藥價黑洞,卻出現了檸檬黑洞。

「差額自費」才是打破檸檬市場的解方

上面講的道理,雖然得了諾貝爾獎,但是道理連小學生都懂,跟劣幣逐良幣一樣,就是檸檬趕跑水蜜桃的故事。在台灣想要打破這種惡性循環,讓水蜜桃好藥留在市場上,又不能漲健保費的情況下,只有一個辦法:那就是差額自費。

讓水蜜桃有喊價的自由,健保只作為一個基本部分給付的角色,讓民眾和第一線用藥的醫生來決定是否只用健保藥,或是可能需要高貴藥。第一線用藥的醫生如我,在門診時,已經有越來越多的病人跟我詢問,是否有比較好的藥,自費沒有關係。可見,在健保訂定這種創造檸檬藥的政策以後,多年下來,民眾已經越來越不相信健保藥的治療效力了。這種信任危機,還體現在之前,在募資平台上,網紅一站出來,就算賣的是沒什麼治療效力的維生素,還一堆人搶破頭的狀況上。

其實,健保署之前就有讓高價藥差額自費的想法,但是一被人批評說這樣會製造「民眾相對剝奪感」,就不敢再做而喊停了。我要說的是,差額自費,不僅不是在創造相對剝奪感,還是一個比募資平台更好的辦法,讓大家能夠群策群力,促進醫學和藥品的進步。為什麼呢?讓我來給大家說說另一個波瀾壯闊的,也是本篇主角之一:「抗生素」發明的故事。

不需要長生不老仙丹,抗生素讓全人類增壽15年

身為一個耳鼻喉科醫生,會引起急性呼吸道阻塞的深頸部感染,一直是我們的心腹大患。但是只要把病患的呼吸道保護好,即使有時候,病人必須在加護病房住一個月以上,但是我們總是有信心把病患治好。能給我們醫生有如神一般這麼大信心的仙丹,就是抗生素。

順便告訴大家一個醫學小常識:如何簡單判斷頸部腫塊的原因。以時間和發病速度來計算:幾天之內突然腫起來的,一定是感染症,拖了幾個月慢慢大起來的,才有可能是癌症。由此可知,細菌取走人命的速度,比癌症快了至少10倍。雖然大家現在聞癌色變,但是在抗生素發明以前,細菌才是人類的天敵。

自從抗生素被發明以來,人類的平均壽命增加了15年左右(圖一),而根據美國疾病控制中心(CDC)和世界衛生組織(WHO)分析的數據,當如果所有的癌症都被治好了,人類出生時的預期壽命,只會增加大約「3年」而已。也就是說,當年抗生素發明人拯救的人命,可是比現在如果發明一個「神奇萬用百分百抗癌藥」的人所拯救的人命,還要多了5倍還多(如果用平均增加壽命的時間長短來計算的話)。

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圖片來源:作者提供
(圖一)人類生存曲線。人類生存中位數在抗生素使用後的30年,增加了15年左右。

因此,抗生素不僅對我們醫生和病人非常重要,它也是人類的偉大成就,一個標誌人類從蒙昧無知走向文明的里程碑。這麼重要的東西,是怎麼被發明的呢?我們又可以從這個抗生素被發明和發現的過程,學到什麼東西,來應對我們現在遇到的「台灣無藥可用」的挑戰呢?我們可以從人類歷史上最重要的抗生素──盤尼西林的發現和發明開始說起。

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我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

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血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

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其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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