達文西手術自費、健保「兩頭賺」,健保署四年被A走3.5億

達文西手術自費、健保「兩頭賺」,健保署四年被A走3.5億
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健保署調查全國19家醫學中心,初步發現有12家醫學中心1年達文西手術逾200例,其中,5家醫院超過2成疑似申報異常。

(中央社)健保署分析大數據發現,有多家醫院疑似替患者做自費「達文西手術」,又違規申請健保給付,浮報金額恐高達3.55億元,疑義件數前5名中以北醫附醫居冠,林口長庚、台大醫院也上榜。

達文西手術」是最新的微創手術技術,有別傳統手術必須開膛破肚,醫師在電腦與靈活的機器手臂協助下,只需劃開幾個傷口,就能將機器手臂深入體內進行旋轉、捏夾、切除等複雜動作,目前臨床廣泛應用於泌尿科、一般外科、婦產科、耳鼻喉科、胸腔外科等科別。

衛生福利部中央健康保險署副署長蔡淑鈴今(14)日舉行記者會指出,近年達文西微創手術應用相當廣泛,為了評估手術效益及患者術後恢復情形,自民國104年起要求醫院替患者進行自費達文西手術時,同步在健保系統進行註記。

以下為近5年「達文西手術」申報量:

104年
3-12月
105年 106年 107年 108年
1-2月
申報件數 127 5153 6715 7790 1118
申報院所數 3 28 33 32 32
申報醫師數 23 480 567 653 313

(註:上表統計範圍為申報處置碼為「機器人輔助手術」或申報「達文西手術」之案件)

蔡淑鈴說,健保署近期取得達文西業者申報資料,比對健保醫療院所申報件數發現,婦科子宮肌瘤手術全台做了近1700件,但醫療院所向健保申報件數僅不到700件,便以大數據展開分析。

健保署於106年起同意達文西機械手臂使用於根除性攝護腺切除術時,醫院可以申請腹腔鏡手術給付,以減輕患者負擔,但子宮肌瘤等婦科與其他科別手術不得比照辦理。健保署長李伯璋進一步舉例,台北醫學大學附設醫院號稱全亞洲達文西經驗最豐富、手術數量最多,申報達文西的件數卻掛零。

分析結果顯示,104到108年2月間,全台共申報1萬3903件達文西手術,進一步分析發現,有醫院疑似向患者收取約18至20萬元的達文西手術費用,又向健保申報手術費用,有疑義件數多達7810件,其中婦產科、泌尿科占41%,疑浮報金額高達3.55億元。

以下為近5年「達文西手術疑義案件統計」中前5多的科別:

科別 合計 104年
3-12月
105年 106年 107年 108年
1-2月
合計 7810 1 2478 2349 2418 294
各科別 2557 1 903 815 756 82
婦產科 1960 - 842 492 563 63
泌尿科 1267 - 458 404 355 50
外科 473 - 120 140 220 29
耳鼻喉科 449 - 99 162 165 23
大腸直腸外科 423 - 134 131 140 18

(註:本表統計範圍為申報處置碼為「機器人輔助手術」或申報「達文西手術」之案件,並扣除人工確認無誤+達文西根治性前列腺切除術之件數。)

蔡淑鈴指出,有疑義的醫院前5名當中,以台北醫學大學附設醫院有疑義件數達2144件最多,其次依序為中國醫藥大學附設醫院、林口長庚醫院、雙和醫院、台大醫院,疑義件數介於400至650件之間。

她舉例,若有患者自費以達文西手術切除子宮,若醫師在手術過程中發現患者有疝氣或其他問題,在同一次手術中一併解決,若向患者收取手術費用又以其他名目申請健保給付,就認定為有疑義。

蔡淑鈴強調,由於有疑義件數太多,因此11至12日已向有疑義醫院發出公文,也特別致電院長說明,要求19日前釐清相關疑義後回覆。

她表示,若醫院調查發現確實有違規狀況,自首並追回金額可坦白從寬,但若後續被查出虛報,將罰款10倍或停止特約1至3個月,嚴重甚至恐遭停止特約1年處分。

北醫附醫今天透過新聞稿指出,已收到健保署來函並已回函說明,後續也會配合健保署調查。

中國醫藥大學附設醫院受訪時說,醫院將按正常的流程調查相關內容。

長庚醫院指出,全台長庚體系醫院共有5台達文西手術設備,每年進行達文西手術多達9000件,高居全國之冠,以有疑義件數400至500件來看,比例並不高,但院方仍針對近年病歷展開清查,將列冊後一一解釋清楚。

雙和醫院指出,會針對健保署提出的內容進行說明,強調完全依照健保署公告規則申報健保。

台大醫院發言人王亭貴受訪時表示,「台大醫院不可能做這種事」,將進一步展開調查釐清爭議。

《聯合報》報導,其中以北醫2144件數最多,每4件虛報案件,就有一件來自北醫。初步估計,北醫申報異常約1.02億元,其中婦產科1511件,金額約0.72億元。除了北醫體系,國內有多家醫院以達文西手術執行子宮肌瘤切除及腹腔、胸腔手術時,一邊向病人高額收錢,一邊又申報腹腔鏡手術給付,等於「兩頭賺」。

北醫附醫婦產部主任劉偉民承認,他進行達文西手術量大,但向健保申請給付由醫院統籌,但他強調,類似情節不只發生在婦產科,其他科別也有。

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核稿編輯:楊之瑜