醫師如何看達文西手術「A健保」爭議？

文：葉人豪醫師

今天看到好幾篇與達文西手術有關的網路新聞。大部分的標題都有「A健保」這樣的字句，我覺得不夠公允，所以連結選了下標比較中性的報導。但事情究竟是如何呢？

這次的爭論來源是，健保署發現有幾家醫院用（健保目前無給付的）自費達文西手術治療子宮肌瘤。而院方除了向患者收取自費金額（約20餘萬），另外也向健保申報腹腔鏡手術的費用。

討論的重點有三個：

1. 這種健保自費兩邊申請的行為合理嗎？
2. 子宮肌瘤是否需要使用達文西器械來手術？
3. 對於健保不給付的項目，醫病之間該如何拿捏？

在這個案例中，患者就算是接受自費手術，術前的檢查和術後住院照護的費用還是由健保給付。就算這項手術全自費，以整個療程的角度來說仍然是「健保自費兩邊申請」。很明顯的，如果說某個環節要自費，就要無限上綱說健保不買單，這恐怕很難讓人接受。

達文西手術確實是腹腔鏡手術的進階版，但是機械的購買與維護成本也很高；如果均攤在每個案例上要負擔的金額自然會較高。在台灣因為大家習慣有健保，很多醫療所謂的自費部分，其實都是「（較好的）耗材費用」，而技術費則向健保申請。

比方說發生心肌梗塞時由心臟科醫師執行的緊急心導管手術，固然有健保與自費支架的差別，但也就只是在支架，而不是名氣或手法：至少在台灣，不會有同樣的材料，教授做心導管價碼比普通醫師更高的狀況。　

再來是健保的申報其實並不一定會通過（有審查、核刪與放大回推等），醫院會邊收自費邊申報，除了某些人認定的想兩頭賺，以我的意見更可能的理由卻是：減少跟患者收取的費用。

到這邊有人會說，怎麼可能？醫院才沒那麼好心！其實即便撇開道德因素，如果能在合法的範圍減少患者負擔，接受治療的意願反而會增加，醫師也比較「開得了口」。這其實在經濟上是醫院、醫師和患者三贏的局面，有太多藥物和治療都是這種模式了。

但在達文西的案例裡，因為本身價格實在太高，所以即使和健保申報一定額度，在民眾端看來還是很「無感」；再來健保署認定在子宮肌瘤上，達文西手術不能申報腹腔鏡給付，才會引發這樣的爭議。但是扣下「存心A健保」這樣的大帽子就太過。我認為媒體遇到類似狀況就下類似標題的狀況，是很不妥的。

至於子宮肌瘤是否需要使用達文西器械來手術，因為我不是婦產科醫師，就不做深入評論。有興趣的朋友在相關報導中可以找到一些資料。不過我想補充，醫學的進步是動態的，今天的研究否定過去的某些做法，不代表在當時那種治療就是離譜或錯誤的，若沒有這些個案與資料的累積，我們也沒有實證去評斷好壞優劣。

最後是這件事對於醫病雙方的啟示。對於患者來說，我想提醒自費的項目只會越來越多，因為健保成長絕對跟不上醫療進步的速度。而且現代醫學隔行如隔山，就算同一科的醫師，對於同樣技術的理解也可能差異很大。　

但如果在經濟上真的有困難，不妨直說，醫師會為您選擇適合的備案。我也建議如果有疑慮且非緊急，還是可以找其他醫師尋求第二意見。整體來說，選擇自己信任的醫師做治療，結果通常會比較好。

許多醫師大概會感嘆健保鋪天蓋地的限制。我一直記得，在訓練的時候，有個老師常提醒我們要「活在現實裡」。大多數醫師最重視療效，但經濟、法令和觀念也是必須面對的要素。

看過很多前輩的經驗，推行健保還不給付的尖端治療，除了知識與技術，溝通和調動資源的能力也非常重要。萬事起頭難，是因為建立系統需要資源，以及爭取同僚與患者的信任。在達到理想的模式前，可能有一段時間都要將就，但又不能因此停止進步，這是很難的事情。

即便不簡單，只要確定自己在做對的事情，持續往前進，最終還是能獲得信任。不論健保或自費，信任與卓越總會是成功的關鍵。

本文經葉人豪醫師授權轉載，原文刊載於此

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責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航