達文西手術動輒18萬以上,為什麼醫生還要申報只有零頭的健保手術費用?

達文西手術動輒18萬以上,為什麼醫生還要申報只有零頭的健保手術費用?
Photo Credit:AP/ 達志影像
我們想讓你知道的是

這次爭議的焦點,在於用自費進行的達文西手術,能不能同時申報健保手術?如果病人住院只有進行自費的手術,而沒有用健保手術碼申報,很容易被認為是沒有住院的理由,而被核刪,這是中華民國外科醫生都知道的常識。

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最近健保署指控醫生用達文西A健保的事情鬧得沸沸揚揚,健保署認為醫生在進行達文西手術的時候又報健保是兩頭賺,醫生則認為健保署大張旗鼓,未審先判,其根據竟然只是一紙2015年自行公布、沒什麼人知道的公文,就說醫生違法,非常不公平。一般民眾看到我們的醫療系統這樣子網內互打,吵來吵去,也不知道這件事情對自己的將來有什麼影響?為了解決大家的疑惑,我在這裡就用經濟學的視角來跟大家分析一下。

先說結論:在科技巨輪不斷向前推進、新的醫療技術不斷地推陳出新的未來,30年內,民眾將來的醫療支出將會以自費醫療和商業保險為主,健保的給付將會不斷萎縮,成為可有可無的存在。

達文西手術是什麼?

在了解為什麼我會有這樣的結論之前,先來看看這次風暴的焦點,達文西手術到底是什麼?

達文西手術其實就是使用機器手臂輔助的手術,達文西,只是機器手臂手術領域中最有名的一家廠商「Intuitive surgical」發明出來的系統的名字而已。

機器手臂手術一開始的用途,是美國軍方為了在戰爭的時候,可以遠端遙控手術而發展的技術。不過即使這個技術在1980年代就開始發展,在還沒有商業化之前,其實對世界的影響很小。直到1995年,也就是台灣健保開辦的第一年,intuitive surgical這家公司成立後,將這個技術推向市場,在2000年得到FDA認證,並在首次上市募股(IPO)就得到4600萬美元的投資之後,這個技術才徹底顛覆了外科醫生對手術的想像。去年它的營收是37億美元,完全沒讓當年的投資者失望。

用機器手臂進行手術有什麼樣的好處呢?除了大家都熟知的傷口比較小,恢復比較快等等的優點之外,大家還記得白色巨塔裡面財前教授的招牌動作嗎?他常常習慣拿起自己的手對著窗外的陽光觀察,對外科醫生來說,這個動作就是在看看自己的手會不會發抖。人一般到了55歲之後,手就抖得比較厲害了,因此美國外科醫生到這個年齡後,事故保險非常昂貴。財前教授知道,能夠穩定不會發抖的手,是外科醫生的生命,如果因為年紀的關係手開始發抖,不能再進行精細的手術以後,想要往上爬,就只能靠無休止的權力鬥爭了。

但是機器手臂的問世,改變了這一切。達文西機器手臂的晃動量是0.02毫米,比頭髮的直徑:0.05毫米還要小很多。最頂尖的外科醫生也只能做到0.1毫米。所以,使用機器手臂進行手術,可以大大延長外科醫生的職業生命,減少醫療事故發生的機會。

達文西手術系統還配備有3D的內視鏡成像系統。使用更好的內視鏡系統開刀,除了可以讓病灶更加清楚之外,內視鏡的成像還可以同時呈現在開刀房中的4、5台螢幕上,所以可以讓開刀房中的成員無間斷地進行合作,四手連彈或是八手聯彈都不是問題。

有的法官投書報紙批評達文西,說機器再怎麼好,也不能取代人類的眼睛,這個觀點是完全外行。筆者從醫20年來,醫學的進步跟醫療設備的更新,就是圍繞在不斷地用更好、更高清的機器眼睛,取代人類的眼睛。20年前,醫學院的一個重要教學活動,就是圍在教授旁邊的燈箱,看X光片。受益於資訊科技的發展,今天醫生可以在電腦前面一次看幾百張醫學影像,愛放多大就放多大,不再受到肉眼侷限了。高清的影像系統,更能讓我們在手術進行的過程之中,取代我們的肉眼,看清楚病人病灶的微小構造。從以前的顯微鏡到內視鏡,都是在用機器的眼睛取代人類的肉眼,那是現代人類醫學進展的主旋律。當然3D影像系統也有它的限制,它不能透視病人組織構造底下的神經血管,那就需要用更好的科技來實現,而不是說肉眼比3D好。

當然是否要使用達文西手術,還是要看每個病人的病況。以我專攻的睡眠呼吸中止手術來說,達文西舌根手術可以確實增加病人的成功率,從5成到7成。這樣的成功率值不值得用這麼昂貴的器械來追求呢?對病人來說,手術成功率的增加,代表病人手術之後比較不會打呼,也代表他本身和他的家屬會有更好的睡眠,而更好的睡眠代表生活品質跟工作生產力的提高,如果病患本身有能力負擔,還是值得的。

當然現在的達文西系統還有一個很重要的缺點,就是現在的機器手臂太重也太大,非常的不方便,有的病人的嘴巴打不太開的時候,機器手臂就很難放進去,也很難進行手術。但是現在新的達文西手術系統,有做進一步的改進,變成只需要一個孔就能夠把所有的手臂跟內視鏡一起包覆在裡面,到了病人的嘴巴裡面之後,再張開來進行手術,而且機械設備也變得更輕巧,不需要在進行手術之前調整半天,剛剛說的這些缺點,應該也可以得到很好的解決。

健保核刪=醫生A錢?

介紹完達文西手術,回到這次風暴爭議的焦點:到底進行達文西手術的醫生有沒有A健保呢?

民眾可能會覺得奇怪,達文西手術動輒就要18萬以上,而健保給付的手術費用也不過就幾千塊,還會根據點值來打折,為什麼醫生有了達文西的手術費用還不滿足,還要多去申報一個只有零頭的健保手術費用呢?有醫師提出解釋說,申報健保手術費用是為了幫病人省錢,讓病人的住院費用可以由健保負擔,不過很多民眾還是不相信,想說醫生哪有那麼好心。身為此次風暴的受害者之一(沒錯,我也中鏢了,很多我尊敬的前輩還比我更慘!)我要告訴大家,醫生申報健保手術費用不只是為了幫病人省錢,還有「怕被健保核刪」的恐懼。

很多人聽到健康保險這個名字,就以為台灣的健保是一種保險,不過其實不是。保險需要把不同得病風險的人區分得很清楚,然後根據他們的疾病風險收取不同的保費,而且是自由參加,不能強制。歐巴馬的醫療改革方案曾經想要學習台灣,但正是因為美國人認為這種強制的性質違憲,而被告上了美國法院。承審法官也說得很清楚,這種性質的保險,是一種從全民收稅,再補貼病人來給付的政策制度,是一種社會福利,不是保險。

台灣的全民健保讓所有人都加入,再人為的把醫療費用壓低,因為醫療變便宜,創造了龐大的就醫需求,就好像你去吃吃到飽的火鍋店一定會多吃幾碗一樣。健保沒有辦法應付增加得如此快速的醫療需求,就使用核刪管制的方法,跟火鍋店的老闆說,你提供給客人的牛排不合理,不到位,不給你錢(明明就是客人自己要吃的)。為了得到客人的支持,健保署每次要核刪已經被病人吃掉的牛排,就說醫生是在A健保,這樣健保署跟病人都皆大歡喜,被吃白食的火鍋店老闆和醫生,就只能啞巴吃黃連,有苦說不出。

事後核刪確實很有效,因為根據行為經濟學的展望理論,被核刪的痛苦,遠遠超過申報健保成功得到的快樂,同樣金額,被核刪的痛苦會是申報健保給付成功的兩倍以上。(圖一~圖三)。

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圖一
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圖二
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圖三

因此,中華民國的醫生為了避免被吃白食又被罵A健保,就需要常常跟審查委員筆戰,各個醫學會又訂出了自己的申報標準。偏偏健保核刪委員,又常常不是根據這些標準來判斷該不該核刪,在還沒有具名審查的時代,會不會被核刪,完全是看審查委員的心情。所以常常會有明顯不對稱聽力損失,但是被核刪核磁共振檢查,不能看病人有沒有長腦瘤;和明明診斷是癌症,卻被核刪正子攝影,不能看看癌症有沒有全身轉移的情形。

既然審查委員也不是依照審查標準來核刪,而健保的申報規定就像這次的事件一樣常常改來改去,我們第一線的醫生,就不會像健保署的官員,或投書報紙的法官一樣,特地去熟悉所有的公文規定(因為平常根本就不是照著這些規定來核刪的,看了也沒有用)。我們學會什麼東西要報或不要報的方法,都是從過去的經驗學習,這個常常被刪,所以就不要報,或是請病人自費。所以民眾會發現,要求醫生開胃藥的時候,醫生都會跟民眾說要自費,就是因為被刪怕了。

這次爭議的焦點,在於用自費進行的達文西手術,能不能同時申報健保手術?如果病人住院只有進行自費的手術,而沒有用健保手術碼申報,很容易被認為是沒有住院的理由,而被核刪,這是中華民國外科醫生都知道的常識。如果不報健保點數,那這次住院如果要健保給付,又只有自費的手術碼,核刪審查委員看到一個沒有開刀的住院申報,很快就大筆一揮刪掉了。(圖四)

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圖四
核刪總在重演,科技永遠向前

健保署這次用四年前公布、連大部分核刪審查委員也不知道的公文告訴大家,達文西自費手術可以用健保給付住院(我向所有我認識的審查委員求證過,沒有人知道可以這樣報),大概是因為健保署也不喜歡宣傳這個公文的關係。也許這次的事件,其實只是健保署換個說法,另外找了個藉口來核刪醫生的給付而已。

在醫療科技不斷更新換代、病人對手術品質和效果的要求越來越高的時候,健保的收入沒有辦法跟上時代進步的腳步,其實是可以理解的。只不過就像我前面提到的,達文西機器手臂只是一個工具,它讓進行手術變得更容易,但是這些手術治療的手段還是以前就存在,如腹腔鏡手術,如治療睡眠呼吸中止時常常要同時進行的多層次扁桃腺軟顎手術,這些本來就有健保給付的手術,怎麼會因為用了一個達文西自費的手術跟耗材,就變得通通都要自費,而不能健保了呢?就像網友說的,到餐廳使用優惠卷拿到的牛排,怎麼會因為自己多點了一份自費的魚翅,牛排優惠卷就不能用了,也要自費了呢?更不要說你牛排吃完4年之後,餐廳老闆還反過來被健保署說在A牛排了。

醫生怕被核刪,將來就連「本來即有健保給付的項目」也只能請病人自費

醫生永遠處於訊息不對稱的一方,我們永遠不會知道,哪天會出現另一紙公文,說達文西手術的住院費用不應該由健保出,然後再過4年,經過大數據研究後,健保署再跟媒體宣傳我們醫生A健保。為了管控醫療支出,健保署無所不用其極,但是在這次事件之後,健保署已經失去了誠信。

在這種情況下,醫生該怎麼做,才能保護自己,保護經由憲法保障的財產安全呢?那就是從此以後,只要使用達文西,不管是手術費用還是住院費用,通通都需要病人自費。即使是本來就和達文西無關的其他手術,只要跟達文西一起做,也會因為用了達文西,就不能再跟健保申請給付,需要自費了。將來如果有更新更好的技術,再被引進台灣的時候,也必須跟健保做切割,不能把新技術當作原有技術的升級改版,用原本的健保給付碼做部分申請,需要全部自費。這對辛苦工作繳健保費的病人來說,難道是好事嗎?

我們可以想見,30年之後,在手術技術和設備更新換代了一輪之後,現有的健保手術碼會變成牆壁上的裝飾,沒有醫生會再去多看他一眼,醫生和病人的關係,再度回歸原始狀態,醫生提供服務而病人直接付錢,或是經由商業保險來給付。到時候我們還需要繳那麼多保費,養那麼多健保局的公務員嗎?

不只是檸檬藥物,健保將來連檸檬手術都沒有給付?

2001年得到諾貝爾經濟學獎的阿克洛夫(George A. Akerlof)告訴我們,在二手車市場上,有問題的車叫做檸檬(Lemon),而車況良好的車叫做水蜜桃(Peach)。我在之前的文章中,使用這個模型,說明為什麼在健保的給付條件底下,會劣幣驅逐良幣,最後只剩下檸檬藥。本來市場上,有的人只需要開檸檬車,而有的人可以根據自己的經濟狀況和需求選擇水蜜桃車。

健保不需要讓每個人都開得到水蜜桃車,但是可以用差額自付的方法,讓每個人都至少可以買到檸檬車,再根據自己的需要,看看要不要加價買水蜜桃車。就像我們醫生本來一直在進行的,健保手術和達文西手術相輔相成,並行不悖。

就像30年前的水蜜桃車,放到今天是爛到不行的檸檬車一樣,只要醫療科技有持續的資金注入,健康發展,未來的達文西手術會變得越來越便宜,變成每個人生病手術的標準治療,又或者到那時候,又會有別的更新更好的醫療技術取而代之。

但是現在健保署強逼醫生,連檸檬手術都要病人自費,否則不能做水蜜桃手術,那麼我們繳的保費裡面,水蜜桃的含量還會剩下多少?30年之後,恐怕大家都不會再願意繳健保費,而是直接買商業保險了吧。

也許一般民眾對健保署為了控制預算,三天兩頭就想方設法說醫生A健保的做法毫無感覺,還覺得是在幫民眾看守荷包。不過實際上這種一竿子打翻一船人的做法,反而會讓醫生更不敢申請健保給付,將來要嘛只能做健保手術,要嘛就全部都需要民眾自費(自費魚翅後連牛排優惠卷都失效了),反而更傷害民眾的荷包。差額自付,而不是無理核刪,汙名化醫生A健保,才是健保的保障和高品質醫療共存共榮的最佳方法。

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航