台北醫院護理之家大火：為何起訴2名護理師、不起訴院長和住民？

衛生福利部台北醫院附設護理之家，2018年8月發生火災，15人死亡。新北地檢署今（22）日依業務過失致死罪嫌起訴潘姓代理護理長、陳姓護理師，而徐姓院長、攜帶導致起火床墊的民眾等5人則不起訴處分。對此，台灣護師醫療產業工會（護師工會）表示不平，認為檢察官將責任都推給基層護理人員，相對於此，該盡管理之責的院長、評鑑時給予護理之家「甲等」的評鑑人員，以及違規帶床墊的民眾，卻都不必負責。

（中央社）新北地檢署調查，台北醫院附設護理之家，去年8月13日發生火警，造成15人死亡、14人受傷，經調查鑑定結果，發現起火原因是235床潘姓病患的洪姓友人自行攜帶「超長波床墊」進入院內，使用過程電源線經擠壓彎折，導致電氣異常短路，產生高溫引燃周邊超長波床墊、床單等可燃物，進一步延燒至床旁隔簾及整間房間。

新北地檢署今依業務過失致死罪嫌起訴當時不在場的潘姓代理護理長和陳姓護理師。但徐姓院長、當時值班的謝姓護理師、羅姓照顧員、簡姓照顧員，以及把著火床墊帶入醫院的洪姓友人，這5人罪嫌不足，均以不起訴處分。

《中國時報》報導，台北醫院表示，醫院仍會是同仁最堅強的後盾，勢必全力支援同仁法律上、心理上與工作上一切的協助，並再次向所有受影響的病人及家屬、同仁致上歉意，醫院在相關消防、安全已持續改善，也虛心接受各界專業指導，目前尚未收到起訴書，將再做進一步了解與回應。

• 衛福部立台北醫院大火9死，消防局：3大原因造成嚴重傷亡
• 台北醫院護理之家火災：一切的問題，都是出在那扇門

為什麼起訴2名護理師？

台北醫院護理之家有「護理之家火災緊急應變計畫」、「用電安全自行檢查表（每月）」和「住民生活公約規定」。根據新北地檢署的新聞稿，住民生活公約禁止民眾使用自備的電器，以免自備電器不符合消防規定等，發生危險，而潘姓代理護理長、陳姓護理師負責每月檢查護理之家內電器。

新聞稿指出，潘姓代理護理長是護理之家的負責人兼「防火管理人」，得知有住民違規自帶床墊，雖然已告訴住民不可以攜帶自備電器，但沒有具體指示後續處理方式。

陳姓護理師則被指派負責用電安全檢查，每個月都應該檢查護理之家內電器，禁止民眾使用自備的電器用品。但陳姓護理師沒有按月檢查，也沒有檢查床墊電線有無破損。而潘姓代理護理長為防火管理人，也在用電安全檢查表上簽章，卻沒有落實覆核陳姓護理師的檢查結果。

新聞稿寫道，「被告潘Ｏ珍、陳Ｏ羽知悉住民自行攜帶長波床墊入院，卻未依規定排除該危險源，而容任其持續使用；復未依規定確實檢查該床墊之電線、延長線，有無綑綁、碾壓、破損、老舊等情事，認均有過失。」

為什麼不起訴醫院院長？

護理之家的「用電安全自行檢查表」，除了必須送請潘姓代理護理長簽章，也需要送請「管理權人」（也就是醫院院長）簽章。但新北地檢署新聞稿寫道，院內設置34科及多個管理部門，很難要求徐姓院長事必躬親。而「用電安全自行檢查表」上面院長該簽章的那欄，蓋的是院長的「丙章」，代表徐姓院長已經授權代行。就算徐姓院長真的「督導不周」，也屬行政責任範圍。

此外，徐姓院長也是「場所管理人」，但護理之家當時的防火區劃合法，防火避難設施合格，護理之家使用的床墊、窗簾也都採用防火材質。消防局2018年上半年消防安檢、新北市政府衛生局2016年、2017年2度考核都評為 「甲等」。因此認為徐姓院長在場所管理部分沒有問題。

為什麼不起訴值班護理師跟值班照顧員？

護理之家都會組成「消防編組」，分配好火災時誰要負責通報、誰負責救火等等，避免失事時手忙腳亂。失火當天值班的謝姓護理師、羅姓照顧員、簡姓照顧員，分別負責「通報」、「安全防護」、「滅火、疏散」。

新北地檢署新聞稿寫道，這3人在火災發生後，都有按照消防編組分工投入滅火和疏散工作，而且都在能力範圍內盡力救助住民，也為了救災遭受吸入性嗆傷等，「難以刑責相繩。」

為什麼不起訴帶病床來的住民？

根據新聞稿，帶著火床墊來的洪姓民眾，潘姓護理師雖然得知她違規，但沒有具體指示後續處理方式，且任她使用該床墊長達1年之久，洪姓民眾有可能認為護理之家已經同意它使用床墊。另外，床墊的使用沒有違反產品使用說明書，加上一般人並沒有察覺電線短路的專業能力，因此也難以用刑法的失火、過失致死等罪責論擬。

• 不能遺忘的新聞：衛福部「護理之家」大火嗆死14人之後

護理師勸完，住戶又把違規電器拿出來

《ETtoday》報導，衛福部醫福會執行長王必勝表示，衛福部絕對會支持2位護理人員，也會聘請律師協助處理，他也對檢方決定表達遺憾，因為從火災發生後，「他們該做的努力，都有努力在做」，平時也有落實消防硬體維護、演練訓練與用電管理。

對此，王必勝解釋，護理之家與一般病房不同，住民多為久住，照顧者也會長陪伴，偶爾也會將手機等電器帶進充電，雖然護理師一旦發現，都會進行規勸，但卻經常遇到護理師前腳剛走，家屬又把電器拿出來等情形，「實務上根本防不勝防」，而若將規定改為，只要抓到一次就不能入住，也可能會引發另一層面的社會問題。

「在攜帶電器上，我們還需要討論，該如何從嚴辦理。」王必勝表示，希望未來醫院在電器管理上，能夠一起動員，像是總務、醫事人員看到，都要提出來，而不是將責任全都讓護理師一人扛。

護師公會、護師工會都抱不平：防火是護理師的責任嗎？

《中央社》報導，中華民國護理師護士公會全國聯合會理事長高靖秋受訪時表示，2名被起訴的護理師並非火災當場值勤的護理師，而是防火管理人，如果有缺漏，依法確實應該承擔責任。

不過，高靖秋說，消防是專業的事情，讓護理師擔任消防管理工作是否適當、他們在擔任之前有沒有相關訓練，都是要釐清之處。高靖秋表示，護理之家因人力缺乏，可能發生一名護理師身上有多重職務的狀況，但一般較少聽說由護理師擔任防火管理人一職。有些護理之家會另聘專業人士，或由機構負責人擔任。

• 把第一線人員當棄子，護理之家大火燒出醫療漏洞

護師工會理事長陳玉鳳，也在護師工會臉書開直播表示，對於檢察官的起訴結果感到非常憤怒。她表示，院長明明該負管理責任，檢察官卻用「蓋丙章」就給予卸責。

而消防局和衛生局都連續2年將醫院評鑑為「甲等」，但這床墊使用一年之久，「為什麼不可以出現的電器用品還出現？你們是真評鑑還是假評鑑還是沒有做？相關主管考核人員不需要負責？」

而針對攜帶床墊的住民友人，陳玉鳳表示，「以往護理人員只是請病患遵守檢傷規定，一般民眾就會po網、投訴我們，還有醫院告訴護理人員，被投訴三次就解僱。」而回到台北醫院護理之家的案例，生活公約都有告知禁止外帶其他電器，護理師也都有告知代理主管，病人或家屬拒絕拿走，「一般基層護理人員有什麼公權力要求他做更強硬的處理？」

新聞來源：

• 台北醫院大火2護理師遭起訴 院方：非常遺憾（中國時報）
• 影／台北醫院大火2護理師遭起訴　衛福部：深感遺憾！（ETtoday）
• 台北醫院大火 新北檢起訴2名護理人員（中央社）
• 負責消防安全護理師被起訴 專家稱不可承受之重（中央社）

核稿編輯：楊之瑜