治癌新技術,舊保單怎麼賠?

治癌新技術,舊保單怎麼賠?
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癌症治療不斷進步,不少人擔心醫藥費用增加、自費項目變多,而醫療險、防癌險可能跟不上醫療發展趨勢。當治療方式有了改變,會影響保險理賠嗎?

文/黃晴冬

因科技進步受惠的例子,腎結石就是其一。過去腎結石要切開腹部取出結石,還要住院多日觀察;但自台灣引進體外震波碎石機,直徑2公分以下的結石多可以靠體外震波碎石術解決。雖然患者同樣達到治療結石的目的,且不用再挨皮肉痛,但因碎石術沒有住院、也不算開刀,申請手術理賠不一定成功。

這樣也不免讓患者擔心,要是未來自費開刀治療癌症,會不會因為手術太前衛,不被保險公司認可?

2017年健保10大癌症費用支出,5.6萬名肺癌患者的醫療費用共花健保117億元,人均21萬元,堪稱最燒錢癌症。亞東醫院胸腔外科主任梁嘉儀表示,早期肺癌治療費用不高,進入2~3期是藥物及手術並進,等到3~4期後,就轉變成藥物為主、手術為輔。雖然早期發現就能早期治療,但肺部腫瘤除非生長位置正好壓迫到其他器官,否則沒有症狀,實務上檢查到早期肺癌很多是意外發現,肺癌的特性使患者經常在中期後才發現罹癌,拉長治療期。

「不過,胸腔鏡手術陸續引進台灣醫院,10多年來已經漸漸取代傳統開胸手術成為主流,」梁嘉儀說,目前胸腔鏡手術廣泛使用在肺癌治療中,傷口比較小、復原比較快,患者須自費約5~10萬元左右。只有比較棘手的狀況才會用到傳統開胸手術,比如說腫瘤太大、生長位置包覆血管、沾黏情形太嚴重……等。傳統開胸手術傷口大,必要時刻可能鋸開肋骨,因此同樣是切除肺部,一般會用對病人負擔比較小的胸腔鏡手術。

目前市面上銷售的醫療險,部分有「特定手術保險金」項目,若是保單條款列舉的手術項目,會給付不同百分比的保險金;而手術險更直接以手術項目分類,給付不同倍數保險金。這也讓患者心生疑慮,「會不會買這張保單後,過20、30年就不敷使用?」其實評議中心曾表示,如果特定種類的手術因為醫療進步而和以往手術有替代性關係,應該以有利被保險人的方式做解讀,而不是限制患者只能用特定甚至過時的方式治療。

實務上也曾發生因醫療科技進步使原本需要開刀的病症有其他替代術式甚至不用住院,靠門診手術就能解決(如白內障手術),對此金管會在2017年曾函示,只要該病症屬給付範圍,保險公司應該依個案從寬認定;而被保險人所受的手術不在保單「手術名稱及費用表」的話,要協議以程度相當的手術給付比率來理賠。不過,基於保險公司過去計算費率的公平性,就算保險公司可融通理賠,也不見得全數理賠新式手術的高額費用。

本文經現代保險雜誌授權刊登,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航