蘇上豪《未完成的道別》:患者如同活生生被放血的動物,變成沒有生命徵象的「中空人」

蘇上豪《未完成的道別》:患者如同活生生被放血的動物,變成沒有生命徵象的「中空人」
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我們想讓你知道的是

徐允文手中的心臟已經撕裂開來,泡在如同噴泉池的心包腔內,逐漸由快速跳動變成失去希望地抖動著,讓他的怒吼聲慢慢變成嗚咽。

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文:蘇上豪

正當李瑞麟三人在急診室內的前進指揮所聊天時,在手術室內和死神展開拉鋸戰的徐允文也奮鬥了好一段時間。

躺在手術臺上的是李瑞麟和鄧克超談到的第三位手術患者,在「夜店幫派鬥毆事件」最大的受害者,也就是KISS 21的保全張姓組長。他在衝突中負責勸架與隔開兩方人馬,或許是動作過大,不只被帶著些許酒意的小囉囉拳腳相向,更有一位耐不住脾氣的竹青幫分子,用暗藏的蝴蝶刀捅了他一下,不偏不倚正好由左前胸扎到心臟部位。由於他身材相當壯碩,加上刀子正好卡在肋骨之間無法移動,反而得到活命的契機,讓他在送到急診室時還有模糊的意識,以及量得到的低血壓。

患者是刀子直接刺中左前胸,一開始是兼任急診室「創傷小組」的值班主治醫師,也就是胸腔外科主任鄭正雄處理。

手術之前病患先接受了大量的輸液急救,血壓有一些回升,可惜仍是處於極度不穩定狀態。鄭正雄在醫療小組的全力幫忙下,勉強先替患者的左側胸腔安裝上內視鏡,想先看看肺臟內部受傷的情形。

正當他小心翼翼吸出左側胸腔內大量伴著血塊的血水時,赫然發現卡在肋骨之間的蝴蝶刀。它竟然沒有傷到肺臟,直接劃開心包膜刺進了左心室,血液從刀子與心肌之間,在每次心臟跳動時從間隙間汩汩流出。

第一眼看到如此的景象,鄭正雄了解這是患者還能送到醫院的關鍵。心包膜被劃開後,流出的血液可以引流到患者的左側胸腔內,他不至於因為大量出血壓迫心臟而喪命,而且患者壯碩的身材可以忍受一時的大量出血,更重要的是刀子卡在肋骨間動彈不得造就了完美的「恐怖平衡」,使得他能夠活著後送到急診室。

鄭正雄除了緊盯內視鏡螢幕上心臟出血的情形外,就是催促麻醉科醫師領更多的血液製品來急救病人,還立刻請護理人員把心臟血管外科的值班主治醫師及主任call到手術室。

徐允文第一個到達手術室。此時患者的血壓雖因大量出血而偏低,但手術臺上有六線的靜脈輸液管路,勉強維持患者在瀕臨休克的邊緣。

「允文,這病人真是命大,身體夠壯碩,要是個頭小一點,我看他根本沒有送到手術室的機會。」

鄭正雄透過內視鏡傳送到液晶電視的畫面,將患者左側胸腔內的情況掃描一遍,如同棒球賽的實況轉播讓徐允文知道目前棘手的狀況。

「真是百年難得一見的案例,這下子要好好想想如何下手了?」徐允文在心中激勵著自己,鬥魂一下子被燃燒了起來。

平常心臟血管外科的訓練讓他在心裡只盤算了一下,就立刻下令將患者在內視鏡的監看下重新擺好位置,再次消毒與大面積鋪單,並且要求一旁待命要操作「體外循環機」﹙extra-corporeal circulation,即俗稱的「心肺機」) 的技術員開始準備機器,他計畫在該機器的協助下,完成「拔出蝴蝶刀」加上「心臟穿刺傷縫補」的手術。

心肺機通常使用於開心手術中,用來暫時取代心肺的功能,必須搭配抗凝血劑肝素 ﹙Heparin) 的使用,以避免血栓在病患體內或機器的管路內產生。徐允文的計畫是利用它來做心臟的「減壓」,以維持生命象徵來從事手術,但是仍存在很大的風險。

可以想見在啟動心肺機的當下,為了抑制凝血功能,患者即冒有再次大量出血的風險,並且在心臟減壓的過程中,刀子與心肌間的空隙會變大,可能會加速血液流出心臟的可能性。

鄭正雄很想看看徐允文如何處裡這般棘手的狀況,直接卡住值班的總醫師,當上了第一助手,不過此舉卻讓徐允文有些為難。鄭正雄並不熟悉心臟外科手術的過程,他的加入不見得是助力,反而可能無法跟上徐允文的動作而讓過程不順暢, 只是礙於鄭正雄是主任,徐允文只能硬著頭皮做下去。

一旦開啟「手術模式」的徐允文,彷彿瞬間可以變身成另外一個人,他的心境完全投注在眼前經手的病患,立刻能忘卻身體的痛楚與手術前的喜怒哀樂。

他開始從病患的鼠蹊部建立起心肺機的管路,自切開皮膚找出血管,到最後把管路插進血管啟動心肺機,基本上是一氣呵成沒有多餘的動作,以至於連外科老手鄭正雄都頗感吃力,差點趕不上進度。

心肺機在徐允文的一聲令下啟動,對他而言現在才能稍稍鬆一口氣,接著他對著鄭正雄說道:「鄭主任,這蝴蝶刀是卡在肋骨之間,從側胸很難控制心臟跳動,直接縫合有危險。我等一下鋸開胸骨,要請你幫忙拔出刀子,而總醫師會幫我穩住心臟,讓我縫合心臟的缺口。」

徐允文委婉講出下階段計畫,讓鄭正雄明瞭他的用意。鄭正雄讓出第一助手的位置退到總醫師的左下方,專心看著螢幕裡刀子和心臟的相關位置。

接著徐允文才算是真正開始動手,用電鋸打開患者的胸部,再用撐開器慢慢打開心包腔,終於看到患者跳動有些快速的心臟。

「徐sir,病患失血很多,我在機器內又加了好幾袋新鮮全血才撐得住!」掌管心肺機的技術員提高嗓門回報,讓徐允文不禁皺起眉頭。

「老弟,從心肌流出來的血愈來愈多了……」鄭正雄也附和著,同時利用抽吸管將流出的血再導入心肺機內。

「看來得讓心臟停跳了,不然患者失血量太大也會有不好的事情發生……」

徐允文不停地自言自語道,鄭正雄也發覺情況不對,詢問麻醉科醫師才知道其他輸液不算,光是血液製品患者已被輸了七、八千CC了。

「老弟,手術計畫生變了?」鄭正雄看到徐允文的反應不禁問道。

「主任,我本來想靠著心肺機的幫助,在心臟跳動的情況下縫補心臟,可是時間及患者狀況不允許,只好退而求其次,把心臟停止跳動再做……」

回答鄭正雄的疑問時,徐允文一邊同時作業,很快在撐開器頂出的有限空間內,在不影響心肌與蝴蝶刀的相對位置下,將患者的主動脈縫上灌注「心臟保護液」﹙Cardioplegic Solution) 的導管,準備隨時讓心臟停跳。

「心臟保護液」並不是單純字面上的意義,簡單來說,它的主要成分是高濃度的鉀離子,在手術中灌注入心肌可以讓心臟停止跳動,以利心臟內部進行手術。除此之外,溶液中仍有其他很多保護心臟的物質,供給心肌在停跳時所需要的代謝成分。

「為什麼剛剛不直接讓心臟停跳就好?」鄭正雄扶著內視鏡不甘寂寞又發問,像個好奇寶寶一樣。

「主任,這種案例我也是第一次經手,天真地以為我可以在心臟不停跳的情形下完成手術,但事實勝於雄辯,我只能乖乖忍下衝動的想法。當然我不是沒有替患者著想,因為利用心臟停跳的手段,一方面可能延長手術的時間,增加併發症的可能,而且心臟停跳軟趴趴地,空氣可能從刀子與心肌之間的縫隙被吸進去,造成某些氣泡在術後會隨血流打到身體其他部位。不過我採用『排氣』的手段以防萬一,但這又要增加使用心肺機的時間,對術後恢復不無影響……」

徐允文在回答鄭正雄當下,已經開始將患者的主動脈用血管鉗夾住以阻絕心肺大部分的血液,真正讓心肺機取代患者全身的循環,同時也指示心肺機操作人員,將心臟保護液的溶液灌注入患者心臟內。

等待心臟如同停電般慢慢不動時,徐允文的手沒有閒著,已經用手穩定刀子與心肌的相對位置避免空氣被吸入心臟,並且指示第一助手的總醫師,將帶有墊片的縫線準備好,等到心臟完全不跳動,他就要立刻拔出刀子進行心肌缺口的縫補。

鄭正雄終於看清徐允文的完整思路,他雖然留意內視鏡的穩定,在其他空檔中也觀察著徐允文的動作。在以前住院醫師的訓練過程中,他到過心臟血管外科,也看過一些人從事開心手術,不過他發現眼前這位「菜鳥級」主治醫師實在不亞於之前那些老手,甚至有過之而無不及。尤其看到徐允文轉換計畫絲毫不拖泥帶水而且命令明確,讓他認同鄧克超力保徐允文直接晉升主治醫師的決定是正確的。

等到心臟真的完全停跳,徐允文迅速地在刀口邊緣兜了好幾條帶有墊片的縫線,動作流暢如行雲流水,鄭正雄都看呆了,以至於徐允文在請他幫忙時沒有立刻回應。

「鄭主任……鄭主任……」

鄭正雄終於回了神,詢問需要什麼幫忙。

「請你等一下聽我的口令,將蝴蝶刀沒有懸念地抽出來,動作可能要迅速一些,但不要用力過大。」

鄭正雄點一點頭,握住蝴蝶刀的手把,並將內視鏡交由身旁的刷手護士。

「一、二、三……」

徐允文和總醫師兩人各握一條縫線,想趁著刀子拔出心臟之際,以迅雷不及掩耳之勢將心肌傷口兜住,可惜這刀子卡得太緊,鄭正雄第一次拔不出來,苦笑著說對不起,希望徐允文重頭再來一次。

好不容易在第二次的嘗試,鄭正雄才完成徐允文交付的任務,讓三人拔刀再綁線的動作可以完美配合,讓心肌的切口穩當地由縫線密合住。

「一點血都沒有流耶,讚哦!」鄭正雄稱讚道。

「主任,現在心臟軟趴趴地當然不會流什麼血,倒是心臟內會有空氣滯留,等一下在復跳前,我要想辦法將它排出來!」

「為什麼要排氣啊?」

徐允文的說明被剛推開門進來的黃世均打斷,他隨意瀏覽了一下,接著說道:「哦……還是用了體外循環機讓心臟停跳了!」

「主任,我的工作快完成了!」

徐允文興奮地向黃世均說著,黃世均雖然面無表情,心裡倒是十分滿意,畢竟這一切都和他的想像差不多,而且徐允文的動作比他預期的快。

「黃主任,您教的好學生,手術做得又快又好!」

鄭正雄想利用機會「一箭雙雕」,稱讚徐允文,順便藉機捧一下黃世均,沒想到他卻冷冷地道:

「我哪有教他?這是徐允文自己想出來的!」

黃世均的個性本來就比較陰陽怪氣,大家早就習慣了,所以手術室除了鄭正雄之外,幾乎都認為黃世均沒有貶抑徐允文的意思,他只是說出心裡的感受,因為這是患者送進手術室後他第一次踏進來看手術的情況。

「那更厲害了!」鄭正雄笑著說道,想掩飾心中的尷尬。

其實鄭正雄更不知道的是,今晚縫補心臟穿刺傷的手術,黃世均行醫將近三十年也沒有做過,只有在教科書或期刊的病例報告上看過相關病例。他原本以為徐允文會手忙腳亂,刻意在休息室看了電視臺的相關報導後才走進來,結果發現徐允文的思路和他相去不遠,心中確實有些驚訝,不知如何表達情緒,所以脫口說出「我哪有教他」來回應鄭正雄的稱讚。

黃世均的真正情緒其實是褒多於貶,只是當下第一句的反應是令人有些費解,才讓鄭正雄覺得尷尬。

對於徐允文,這位由長官鄧克超力保的後起之秀,不容否認黃世均一開始的心情有些嫌惡,甚至冷漠對待不是自己認同的年輕主治醫師。觀察徐允文的態度將近三年,黃世均的冷漠漸漸融化,慢慢將一些病患及研究工作指派給徐允文執行,而徐允文也鮮少讓他失望過。

黃世均從徐允文身上看到一個多年未見的身影,心中有些傷感。本來想和徐允文親近一些,但是壓抑在心中許久的哀傷,讓他還是帶著冰冷的面具面對徐允文。

雖然心中覺得徐允文做得不錯,黃世均還是沒有表現得很熱情。他站上了徐允文背後的板凳,看了已經縫好傷口的心臟,正被徐允文輕拍著,排除心室內的空氣。

「注意一下massive transfusion﹙即大量輸血) 可能會遇到的併發症,還有……」

黃世均忍不住交代著,徐允文連忙喊是,轉頭看著黃世均,而他又接著說:「更重要的是,在沒有百分百的把握前,千萬不要輕易撤收體外循環機器,還有……病人血壓不要太高,切記……我這就去向鄧主任及李院長報告……well-done!」

黃世均的「well-done」、還有臨走前的叮嚀,讓徐允文聽了有些喜形於色,知道這是酷酷的他能給的最大鼓勵,所以連動作也不由自主地充滿更多活力。

「你們家主任,一直都這麼一板一眼?」

待黃世均離開手術室後,鄭正雄無厘頭地問著徐允文,讓他差點笑出聲音,忍不住回答道:「沒有沒有,只有在談到手術的事才會比較嚴肅……」

聽到這樣的回答,鄭正雄也不敢再多問,畢竟自己和黃世均在院部主管會議及外科其他委員會的接觸經驗,知道他這個人本來就沉默寡言,不善於表達心中的意見。今晚在手術室見到他對於自己的主治醫師態度一樣冷淡,才真正瞭解平常大家說他「陰陽怪氣」的原因。

整個手術過程順利,心臟慢慢恢復跳動,鄭正雄也在之後離開這間手術室,想去其他房間看看另外兩位接受手術的患者。他是「創傷小組」的主要負責人,必須知道目前十五位送達醫院急診的病患是什麼狀態。

徐允文在兩位主任離開之後,心情更加輕鬆,不由自主地在心中哼起歌來。這種心情也連帶影響手術室內的氣氛,大家開始恢復輕鬆談話,不若之前那種嚴肅又透不過氣的感覺。

可是不幸的事發生了。

徐允文沒有完全執行黃世均臨走前的提醒,雖然他等到患者心臟「正常有力」,沒有問題地跳動了一段時間才撤收心肺機,以為心中的重擔可以卸下,正準備清洗傷口止血時,卻忽然聽到生命偵測器的心跳聲加快,眼前剛縫補完的心臟開始劇烈跳動,如萬馬奔騰之勢。

「麻醉科,到底出了什麼事?」

徐允文從手術臺上望著值班麻醉科醫師的方向問道,竟發現生命偵測儀的血壓計收縮壓已經飆到160 mmHg,而且還有上升的趨勢,心中不禁涼了半截。

「呃……」麻醉科值班醫師有些支吾其辭,病患此時的收縮壓已暴增到200 mmHg以上,徐允文剛才縫好的心肌傷口慢慢有小血柱噴出來。

「你是不是偷偷加了升壓藥?」徐允文按耐不住心中的怒火,大聲問著。

「血壓剛剛才60 mmHg左右,我想打一點點升壓藥,讓他上升一些……」值班的麻醉科醫師小聲地答道。

「你忘了剛剛黃主任的交代嗎?趕快把血壓給我降下來,快……」

徐允文話未說完,病患急速跳動的心臟忽然發出「泊」的一聲,上面縫合的傷口噴出小血柱,因為縫線割裂了心肌讓血液像湧泉一般從中傾瀉而出。

「快點,找體外循環技師回來,快點上縫線。」

徐允文直接用手指想去堵住心肌的裂口,並且用另一隻手的掌心想控制劇烈跳動的心臟來挽回大量出血的頹勢,但是徒勞無功。

他的心情很急躁,也十分憤慨,不知如何是好。說也奇怪,一首他忘了作者是誰的詩,不斷在腦海中像字幕般浮現:

This is the way the world ends
This is the way the world ends
This is the way the world ends
Not with a bang but a whimper

﹙這世界結束的方式並非一聲巨響,而是一陣嗚咽) 

徐允文手中的心臟已經撕裂開來,泡在如同噴泉池的心包腔內,逐漸由快速跳動變成失去希望地抖動著,讓他的怒吼聲慢慢變成嗚咽。

患者如同屠宰場活生生被放血的動物,最後變成沒有生命徵象的「中空人」。

書籍介紹

本文摘錄自《未完成的道別》,時報出版

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作者:蘇上豪

「結局不一定圓滿,
真實的遺憾才是生命的常態。」

最會說故事的醫生蘇上豪,
以最熟悉的醫療題材、最擅長的懸疑鋪陳,
引領讀者叩問人生最難解的習題。

繼侯文詠,台灣醫壇最受矚目的一枝筆

  • 榮獲兩屆國防醫學院「源遠文學獎」小說類第一名。
  • 《暗黑醫療史》榮獲金鼎獎非文學圖書獎。
  • 繼《國姓爺的寶藏》等小說深獲讀者好評,又一創新體裁力作。

醫與病、生與死、遺憾與救贖,
人生中似乎無解卻又如影隨行的習題,
隨著故事的流轉接連上演,
那些被束之高閣的懊悔、以為已經和平共處的傷疤,
在一場由一本筆記開啟的救贖之旅中,
有了被化解的轉機……

翻開筆記本的第一頁,
映入眼簾的是泰戈爾的著名詩句:
「生」如夏花;「死」如秋葉。
仿佛暗指筆記本所記載的醫學祕密,
具有足以扭轉生死的力量。

謎一般的筆記本,
因緣際會落入一位原本前景看好、如今卻厄運纏身的年輕醫師之手,
他貪婪地吸收上頭的各種外科手術技巧,
在白色巨塔裡扶搖直上,
然而,筆記本所承載的力量卻遠遠超乎他的想像,
就在謎團一一被解開之際,
一段有憾的、有悔的、來不及說再見的生死離別,
隨之探出頭來……

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Photo Credit: 時報出版

責任編輯:翁世航
核稿編輯:丁肇九