從居家防跌到換工,打造「老得起」的社區互助網

我們想讓你知道的是
作者以老人防跌為議題成立了「防跌工班」,協助居家內外環境的改善,以預防長者跌倒。如此才能維持老人在社區獨立健康生活、減少醫療資源耗費和家庭照顧負擔,並重構老人的社會關係。
文:王醒之(左下角工作室/春風文教基金會/基隆市議員)
「暖暖」在哪?你只要聽過這個可愛的地名,大概就很難忘懷。她是一個位於基隆市南端最小的行政區,總共約一萬五千戶、近四萬的人口規模。這幾年,我們在這個地方發展了一個關於「老」的社區實驗。
暖暖區目前的扶老比、獨老比、高齡化等指標都不是基隆市之冠,但是醫療、照護資源卻也不如都市化程度高的基隆市區密集。即便如此,官方人口統計顯示暖暖的老年人口也已經超過10%,遠高於國際的老年化社會標準。除了一般住宅外,暖暖區也有大型的公部門宿舍,包括軍方的眷村和退休人員宿舍、市政府、國營事業的宿舍,其中,老人獨居的比例極高。因此高齡者在暖暖地區生活的處境與健康需求會特別被我們注意。
打造居家防跌的門檻過高,獨居長者只能「自己小心點」?
透過科技部的支持,三年前我們(左下角工作室)得以投入台北醫學大學的「以照護為本的活力展齡創新結盟(A Care-based Innovative Networking for Active Ageing)」計畫,針對「在地老化」的議題從在地協作成立了「防跌工班」,並發展出「換工互助」的社區實驗/實踐。
簡單來說,就是以老人防跌/不倒翁為議題,推動/協助居家內外環境的改善,以預防長者跌倒,才能維持老人在社區獨立健康生活、減少醫療資源耗費和家庭照顧負擔。

然而,因為醫療市場化/商品化的影響,目前從政府到人民的大部分資源仍集中花費在醫療端,更前端的預防跌倒這件事反而被忽略了。雖然各地方政府大多有針對特定物件提供室內無障礙空間修繕的補助,但僅限於身心障礙者與中/低收入戶。因此,不符合福利身份標準(不是中/低收入戶、還未失能到可以領身障手冊等) ,但有實際需要的老人,就得依靠自己在家庭和社區中的資源。
居家環境防跌看似一件簡單的工作,但對能力和體力都已不如壯年的長輩來說,包括最初始的認識防跌概念、發現居家環境風險的再教育、評估改善的方法和費用、找到施作的人力和施工前後的整理清潔等等,其實都需要高度的協助。就算是符合福利身份可以申請公部門的補助,政府的服務也只到改善藍圖規劃,後續包括找廠商施工、付費後的補助申請等等,也還是通通需要民眾自己來完成。可以想像,對獨居的長輩和失能者而言,多一事不如少一事,在這麼多行政門檻卻沒人可以幫忙跨越的狀況下,通常只剩下「自己小心點」這個僥倖的選項。
我們根據上述的狀況,在暖暖區發展出「防跌工班」的社區工作。簡言之,就是邀請社區裡的中、壯年(約45至65歲)居民組成志工工班,進入有意願的家戶中,與長者共同審視環境、討論方案、挑選材料,最後義務協助施工、加裝防跌設施,而材料費用則由長者家戶自行負擔。如使用者不便於採購,則由工班志工代為購買,並於完工後檢據核銷。最後工班志工會在施作完畢後,針對使用者之使用經驗進行回訪與確認。

這不是「慈善」:從防跌到換工
至此,其實沒有什麼了不起,因為老人防跌並不是只有暖暖在推動。再者,由志工協助老人安裝扶手,也沒有特殊性,因為全台灣已經有許多慈善團體已經從事這方面的慈善工作多年。
表面上,為了預防老人跌倒,我們在基隆市的暖暖區進出不同的老人家戶,義務協助安裝浴室扶手、貼防滑條、改裝馬桶蓋、設置洗澡椅、改善浴室照明⋯⋯等等,以降低老人浴室跌倒風險。大部分的慈善團體完成這個階段的工作後就結束關係了,從傳統慈善的關係設計來看,就是「助人者/贈與—受助者/受贈」關係階段性的結束。
但是,對我們來說,真正的重頭戲與難題才要開始:
簡單說,施作完畢後,防跌工班不收取工資,但對長者提出「換工」的「邀請」(注意,不是要求),我們積極邀請長者以自身可以付出的「工」(才藝、故事、特長、時間、想法⋯⋯等)來交換工班的「工」,我們再將換來的工提供給有需要的社區居民繼續交換。
我們認為,長者在這種關係對待中不是被救濟、不是慈善的收受者/弱勢者,而可以是更對等的互動。同時,長者不但得以透過換工重新與社區、社會發展連結;其他參與進入換工的社區民眾也有機會在不同的關係設計中重新認識長者(王醒之,2017)。
換工,不只是勞動力的交換、時間的交換,是為了關係的創新。因為,新的社會關係會帶來新的社會自我。

我們都換到什麼?
「我都幾歲了?老了、沒用了!」通常,我們都會被這種理由拒絕。「我身體不好,還會麻煩到別人!」當然也有這種理由。「我什麼都不會啊!你們去找我兒子/女兒去。」偶而也會出現這種的回覆。
不過,「在關係中等待」,是我們最常用的方法。因為這是「關係手作」,像發酵、如慢火,是等待花開的心情。儘管當場被拒絕,但有時候就會在過一、兩週後接到老先生或老太太的電話,告訴我們他多年封藏在口袋裡的「寶可夢」。總之,我們保持在關係中清晰地讓對方感受到我們的期待,也準備充滿敬意地迎接他朝向換工的第一步。
防跌工班施作至今,我們工作的對象平均年齡約為80多歲。這裡面,有90多歲的爺爺照顧80多歲中風又精障的太太、有獨居小學沒畢業但現在喜歡讀英文的74歲阿嬤、有癌症治療後陷入憂鬱的退休大學教師、有獨居但經濟上總在貧窮線徘迴的醫師娘、年輕時即剃度出家的宗教實踐者、也有經濟無虞曾經風光一時的年逾九旬海軍軍官擅長外丹功但受糖尿病之苦、當然更有中年因病失能的身心障礙者⋯⋯等等。這些人在社會福利與傳統慈善的觀點中,長期以來都只是同一類人、接受社會同一種對待(腦袋中是不是浮現了老人被慰問的標準畫面?),最後連他們的面目也漸漸模糊起來。
民團緊盯菸防法公告前準備工作,籲完善健康風險評估與申報機制

我們想讓你知道的是
菸害防制法修正案雖三讀通過,然真正的挑戰才剛開始,民團表示將含淚監督,呼籲政府重視健康風險評估以及申報機制等配套措施,以維護國人健康。
逾十數年未修的菸害防制法,歷經5次立院朝野協商,總算在本月12日通過三讀,達成加熱菸載具嚴管、禁絕加味菸、圖文警示提升至50%、校園全面禁菸等重大變革,確立台灣朝禁止電子煙、嚴管加熱菸方向前進。為呼籲政府重視健康風險評估等各項配套措施之落實,確實維護國民健康,全國家長會長聯盟、台灣醫界菸害防制聯盟及董氏基金會等台灣拒菸聯盟團體也緊急在農曆年前召開記者會提醒政府,新法中,包括「類菸品」、「指定菸品」、「健康風險評估」等用字模糊不清,等於讓主管機關留有很大「空白授權」空間。法令正式公告前,務必審慎進行把關。
健康風險評估:一套評估安全容許濃度的健康科學
健康風險評估屬於一門攸關人體健康的系統性風險管理,目的在於決定如何管制醫藥品、食品、化粧品、農藥、生活及職場環境中存在之化學物質最大殘留濃度(Maximum Residue Level, MRL),亦即安全容許濃度,以建立危害人體健康之風險及效益分析(risk and benefit analysis)。健康風險評估的建立原因,通常是體系中出現了過去不曾經歷或不曾被發現的新有害物質,台灣過去較知名的健康風險評估建立經驗,包括塑化劑食品事件、含萊克多巴胺之美牛與美豬開放事件、日本福島食品等事件等。
訴諸科學證據,健康風險評估乃為國人把關的重要關鍵
健康風險評估之所以重要,在於講究科學證據,為爭議政策提供最核心的決策基礎。較著名的健康風險評估應用,是在2011年台灣發生的塑化劑食品安全事件,起因為部分食品上游原料供應商在常見的合法食品添加物「起雲劑」中,使用廉價的工業用塑化劑(非食用添加物)以撙節成本。最終,衛福部提出健康風險評估研究數據,由國內各領域專家於2011年6月21日達成初步共識,比照歐盟標準,依據科學證據針對5種常用塑化劑,定出每人、每日、每公斤體重容忍值〈TDI〉,例如DEHP容忍值為50微克、DBP容忍值為10微克等。
2020年8月28日,總統蔡英文宣布開放萊克多巴胺(瘦肉精)豬肉及30月齡以上的美國牛肉進口,即表明政策決定絕對不會以國民健康作為交換,而是以在科學證據累積充分的情況下,政府已經做好完整的國人風險評估及配套措施,確保食品安全及豬農生計不受影響的前提下所做出的決定。
美豬健康風險評估,涵蓋不同層面之敏感族群
含萊克多巴胺之美國豬肉進口爭議長達15年,主要爭議則在於國人飲食習慣與他國不同,畢竟豬肉在華人飲食料理中是相當廣泛使用的食材。以2019年為例,美國單人每年平均吃下近24公斤豬肉;台灣則為39公斤。此外,國人比外國人嗜吃內臟,尤其坐月子中的婦女等,專家因此呼籲應該針對國人飲食習慣,以及心血管疾病患者等高風險族群,進行健康風險評估。食藥署最終委託成大醫學院環境醫學研究所/環境微量毒物研究中心完成「108食用肉品暴露萊克多巴胺之健康風險評估報告」,特別針對不同年齡層民眾、敏感族群進行分析,包括小孩、幼兒、青少年、成年人、老人以及育齡與正在坐月子的婦女,進行針對豬萊克多巴胺的殘留容許量標準,方才消除各界疑慮。
必須重視在地證據 台灣人基因易感性也必須納入評估
除客觀環境因素,跨人種的易感性基因差異也是健康風險評估的重要環節,畢竟人種基因可能導致受化學成分影響程度產生差異。近期著名例子,在於國健署所提出近五成台灣人患有酒精不耐症(Alcohol Intolerance)基因缺陷。酒精不耐症是一種先天的基因缺陷,導致人體內缺乏乙醛去氫酶(Aldehyde Dehydrogenase, ALDH2),無法正常代謝酒精轉化成的乙醛。前國健署署長王英偉在任時即指出,台灣人酒精代謝基因缺陷機率高居世界第一,飲酒將大幅提高罹患癌症的機率,重度飲酒者得到食道癌的風險甚至可高達50倍,因此呼籲台灣人飲酒習慣不應比照外國標準。
2018年政府針對新型庫賈氏症提出的「美國進口牛肉相關產品健康風險評估報告」,即考慮人種易感性基因型分佈的差異,並根據國家攝食資料庫公告之細項食物攝食量計算國人食用美國牛肉的潛在健康風險。而過去由國家衛生研究院、中研院領導之台灣肺癌遺傳流行病學研究團隊,也陸續找出數種肺癌的易感基因(predisposing gene),包括第10號染色體的 VTI1A、第6號染色體的ROS1-DCBLD1和HLA class II、第5號染色體的TERT、第3號染色體的TP63等都是易感的基因位點,都可能因為空污、菸害、職場環境提高罹癌機率。
加熱菸內含多種新化學物質,政府應召集跨領域專家協助審查
根據董氏基金會提供資料顯示,2020年沙烏地阿拉伯的學術機構研究發現,加熱菸產生的氣霧 (aerosol) 中,共含62種化學物質;其中丁二酮(diacetyl)、乙酰基丙酰基(2,3-pentanedione)、鄰苯二甲酸二辛酯(diethylhexyl phthalate )等。董氏基金會因此曾提出質疑,加熱菸還有多少化學物質未被揭露?如何擴散?需要更多證據予以驗證。
以歐盟為例,要求菸商必須於申請新興菸品產品上市前,提出詳盡的檢驗報告,方才能予以核准。訴諸科學證據需要體系的建立,畢竟連國健署署長吳昭軍都在菸防法協商現場都承認,確實國健署連其他國家怎麼進行健康風險評估都不清楚。
台灣醫界菸害防制聯盟祕書長郭斐然呼籲,因應加熱菸之特殊性質,必須建立指定菸品之健康影響評估,此外也應同步修正「菸品資料申報辦法」,增加應申報項目。郭斐然指出,依據國際的經驗及資料,加熱菸菸草柱的添加物一直成謎,尤其是添加物的相關毒性資料是否完備,政府是否已掌握這些資料並要求菸商要如實申報,同時政府是否具有查核的能力?專家也指出,新興菸品必須在研究上需要更多時間累積數據,除了參考國外研究外,台灣自己應該要對新興菸品進行健康風險評估,一旦有了風險評估,才能衡量這些菸品的危害加以把關。
林奕華呼籲:盼國健署勿忘為國民健康把關的初心
儘管國健署草案由原先電子煙、加熱菸雙禁改為後來一禁一開的版本,對雙禁陣營造成巨大打擊,但是林奕華委員依然想提醒各界:反制菸害對國民健康所造成的影響,才是這次修法的主要目標,也呼籲國健署、各黨立委,即便在修法完成後,也毋忘修法初衷,繼續為國民健康把關。她更進一步表示,無論結果如何,菸害防制還是要以教育為本,才能達到從源頭阻絕菸品對年輕世代的傷害,這也是她會持續努力的方向。
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