《死亡的臉》:長壽的最佳保證,是選擇正確的父親與母親

《死亡的臉》:長壽的最佳保證,是選擇正確的父親與母親
Photo Credit: Reuters / 達志影像
我們想讓你知道的是

科學的舞臺上出現過非常多的老化因素,我猜想它們應該都有某種程度的確實性。換句話說,老化很可能是這些因素綜合作用的結果,還要再加上另一個重要因素,我們每個人不同的個人構成要素。

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文:許爾文・努蘭(Sherwin B. Nuland)

損耗理論與定時自殺

問題不在老化是否造成衰竭與無法克服的疾病,而是為什麼會老。《舊約・傳道書》作者所羅門王,是西方傳統中最早指出以下觀點的人:「凡事都有定期,天下萬物都有定時;生有時,死有時。」這個主題是如此老生常談,以至於這個主題在每個世代的文學作品中都曾出現。在所羅門王之前,荷馬也寫道:「人類如葉子一般。當一代興盛時,另一代就衰微。」有很好的理由支持一代必須讓位給下一代,正如傑佛遜在其生命接近終了時,寫信給同樣可敬的亞當斯說道:「無論對別人或自己而言,當我們必須離開、讓位給別人生長時,就是死亡的成熟時間了。當我們活過自己這一代的年歲,就不應去侵占另一代的。」

如果這是大自然使我們無法「侵犯另一代」的方式(而且簡單的觀察就能確認正是如此),那麼大自然必定要提供一些方法,使我們像荷馬所說的葉子一般,持續衰老至一個能「掉落」的階段,然後如鄉紳傑佛遜所言,「讓位給別人生長」。各類型的科學家都想要確認生物衰老的機制,但我們至今仍不知其為何。

基本上,解釋老化的過程有兩種不同的途徑。一種是強調在普通環境的日常生活中,由於細胞與器官持續地執行其正常功能,以致逐漸損壞。這種理論常被稱為「損耗理論」。另一種理論認為,老化是由於基因中原本就存在著決定壽命的因子,除了控制細胞與器官的壽命,也控制像我們這樣整個有機體的壽命長度。在描述後面這種論點時,我們常引用「基因錄音帶」的觀念來具體描述:當懷孕的瞬間,基因帶便已開始運作,並播放一連串的節目;不只死亡的時間(至少在比喻上)是預設好的,甚至第一個與死亡相關的音符將於何時播出,也已經決定了。推到極端,這理論可能意味著,在剛受精的卵中,可能就已經決定第一個癌細胞分裂的日期或週數了。

「損耗理論」的支持者在使用「環境」這個字眼時,可能代表整個地球環境,或是細胞周圍與細胞內的環境。像背景輻射(來自太陽或是工業)、汙染物、微生物、大氣中的毒物等因子,都可能會造成慢性傷害,使傳遞至子代的基因訊息改變。但也有可能環境因素並不扮演任何角色——訊息傳遞錯誤,可能是在傳遞過程中隨機錯誤所造成。無論是何種方式,這些在DNA中累積的變異,可能會造成細胞功能喪失而導致細胞死亡,而整個有機體明顯的改變就是老化。有些人稱這種細胞死亡的過程為「錯誤災難」(error catastrophe)。

某些環境中的有害物質,乃是源自於我們的組織以及細胞之內。我已敘述過,持續的撞擊會影響分子的基本性質,但還有別種機制。為了要維持充滿活力的健康狀態,細胞必須很有效率地分解自身代謝產物中的毒素。如果有任何不照此機制運行的情形發生,這些有害的副產物可能會蓄積,不只影響功能,還會直接影響DNA;無論起因是環境、傳遞中的隨機錯誤或代謝的有毒產物,DNA中錯誤的形成,常被許多人認為是老化過程的主要因素。

雖然我們不必太過嚴肅地看待新世紀運動中描述死亡的駭人文獻,但是其中一些看法如醛類與氧的自由基,仍值得我們注意;因為這些物質若不分解為較無傷害性的物質,就可能在原生質的損害與老化中扮演一定的角色。自由基就是在最外層軌道擁有奇數個電子的分子。這樣的結構極端活躍,因為只有在得到一個電子或是將未配對的電子釋出時,才能得到穩定性。這種極大的活躍特性,使得自由基在許多生物學理論上扮演著罪犯或英雄的角色:其範圍從地球的生命起源到老化的各種機制。一些致力於延長壽命的行動主義者,宣稱多食用含β胡蘿蔔素或維生素E或C的食物,將使我們的組織免受自由基之氧化。不幸的是,目前仍無確切的證據來證實其正確性。

另外一個老化的理論,是主張整個過程都決定於基因。在此理論中,每個生物體中都帶有一種基因程式,以逐漸「關閉」其正常生理活動,最終關閉所有的生命。在人類中,不同的人有不同的情形,至少,我們每個人最顯著的老化特徵都不太相同。這使得老化的現象並不一致,諸如免疫力喪失、皮膚起皺紋、惡性腫瘤的發生、失智症的產生、血管彈性下降,以及許多其他現象。

基因理論在三十年前被大為鼓吹高舉。當時雷歐納德・海菲力克醫師(Dr. Leonard Hayflick)發現,人類的細胞在實驗室培養時,過一陣子之後會慢慢停止分裂。屆時,它們一起停止運作,然後死亡。他發現細胞分裂的最大數目總是有極限,約在五十次左右。此研究在一種叫做纖維母細胞(fibroblast)的一般性細胞上進行(此細胞構成身體所有組織的基本架構),而本實驗的發現亦可類推至其他種類的細胞。似乎可以無限複製的癌細胞,當然就不屬於這種正常的細胞。

像海菲力克這樣的研究,正有助於解釋為何每種生物都有一特定的壽命長度,以及為何生物體會與其父母的壽命相近——長壽最佳的保證,是選擇正確的父親與母親。

科學的舞臺上出現過非常多的老化因素,我猜想它們應該都有某種程度的確實性。換句話說,老化很可能是這些因素綜合作用的結果,還要再加上另一個重要因素,我們每個人不同的個人構成要素。有些因素是遍存於所有生物中的,如發生於分子及胞器的改變。然而發生於細胞、組織、器官內的改變,也有可能專屬於單一生物種類,像是發生於整個植物族群或整個動物族群的改變。如海菲力克醫師所言,證據「強力顯示,在一般觀念中認為會隨年齡變化的某些生物不穩定屬性,其實有許多不同的原因。」

一些生物學的現象,如基因程式、自由基的產生、分子的不穩定性、細胞生命的有限性,以及基因和代謝上累積的錯誤,我在前面已經提過。關於老化還有一些可能的成因,在科學的殿堂中已發現有力的支持者。例如:有些研究者認為脂褐質不單純只是細胞內的裂解產物,只會改變老化器官的顏色而無害;他們相信脂褐質的蓄積足以致命。另一些人則極強調經由神經系統作為媒介的荷爾蒙改變;也有人認為當老化發生於免疫系統時,其基本變化是對本身組織的認知能力下降,而老年人的退化疾病,就導因於免疫系統對身體某些組織的排斥作用。

另一個理論認為,膠原蛋白(collagen)中的分子,會變成彼此互相連結。此種連結的聚集,會阻止營養物與廢物的流動,同時也減少了維生程序發生所需的空間。互相連結的其他效應,還包括了它可能會損害DNA而導致基因突變或細胞死亡。另一個較新的理論認為,因年齡增長,生理系統及相伴的組織變化的複雜性降低,因此身體機能的效率會下降;複雜性的下降背後可能是前述一些更根本的過程。

死亡基因

最近,科學家們對於生物間一種似乎是細胞死亡的內建形式很感興趣。這種過程,研究者稱之為「自滅」(apoptosis,這是由希臘文而來的,意為「…自…消滅」)。乃由一種叫做「MYC基因」的蛋白質,在特定的異常環境下,展開一連串強而有力的基因反應。舉例來說,在培養皿中的細胞,若移去養分,這真菌基因就展開一種類似細胞內爆的程序,會在大約二十五分鐘的過程中摧毀細胞。稱此程序為「自生命中消滅」是相當精確的用字。這種預設的死亡,對於成熟有機體的形成是相當重要的,因為藉此過程,在發展過程中失去作用的細胞,將會被屬於下一階段的細胞所取代。在完全成熟的個體也可見到「自滅」的例子,它們是由環境中不同的事件所引發,而對細胞產生影響。

因為「自滅」形式的細胞死亡,乃是基因表現所導致的結果,所以我們很容易想到:MYC基因或其他類似物是否擔任了「死亡基因」的角色。這種基因引導的死亡,許多環境及生理上不同的因子都有可能是主謀,似乎也因此使前面的不同理論之間找到一致性。現在有另一種發現使這個研究方向更被看好,就是MYC基因所產生的蛋白質,和另一種稱為MAX蛋白質間的關係。當它們結合時,細胞便被指定去完成下列三件事中的其中一件——成熟、分化,或經由自滅的方式自毀。但指定的方式我們至今仍不清楚,因此,很明顯地,MYC基因在發育、成熟與內建形式的死亡上扮演相當重要的角色。這些新發現在這個時代的應用難以計算,不只運用在了解正常生理過程上,對於了解像癌症這種病理狀況也有很大的幫助。

學術界擁護妥協的人正在尋求其他途徑,希望能釐清表面上各異的觀點。例如:老化造成免疫方面的改變,可能是由神經系統操控的荷爾蒙影響,而這是由基因所控制的——反之亦然。我們不乏理論、不乏各類的支持者,甚至各概念間也不乏協調性。但由所有實驗數據以及其推測所揭示出的,乃是老化的不可避免性,以及生命的有限性。

那麼那些在美國聯邦政府統計表格中的正式病名究竟是怎麼一回事呢?每一群老年人致命疾病中,包含的多是通常可預測的一般性疾病。在高達數百種已知疾病中,約有八五%的老人死於以下七大類疾病之一的併發症:血管硬化症、高血壓、成人糖尿病、肥胖、心智功能下降(如阿茲海默症及其他種類之失智症)、癌症,以及對感染的抵抗力下降。有許多老人,是併有上面數種原因而死亡的。而且還不只如此:任何大型醫院加護病房的工作人員,在每日的觀察照護中,更能確信死於上述七種原因的末期病患不在少數。上述七種疾病,構成了迫害以及殺害老年人的元凶。對於我們之中已過中年的人而言,它們是死亡騎士。

相關書摘 ▶《死亡的臉》:瞪大雙眼躺在血泊中,她究竟有多痛?

書籍介紹

本文摘錄自《死亡的臉:一位外科醫師的生死現場(二十七週年紀念版)》,時報文化出版
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作者:許爾文・努蘭(Sherwin B. Nuland)
譯者:楊慕華、崔宏立

【我們終將迎來生命的最後一天,當期限將至,我們該如何離去?】

每個人都是哭著降生,也都希望能笑著離開人間,如果能完美的死去,「善終」一定是唯一的選擇,自然的衰老死去。然而事實是,死亡證明單上從來沒有「自然死亡」可供選填。

如果無法善終,又該如何想像身體衰敗邁向死亡的過程?血液循環停止、組織缺氧、腦部功能喪失、器官衰敗、維生中樞毀壞,都是必經的過程,且皆伴隨著飢餓、窒息與巨痛。耶魯大學醫師努蘭長期身處臨終現場,在書裡列舉了六種常見致命疾病,也都經歷了上述的死亡過程。

如果死亡是不可違抗的過程,臨床醫療是否該以擊敗死神做為唯一選項?努蘭認為,身為醫者除了治癒疾病、解釋病理外,更該思考「患者的最大利益」,不讓患者陷於虛幻的希望中。當人們看清死亡的臉,才能了解生命的意義。唯有誠實溝通病情,病人才有機會擁有尊嚴的死去可能。

本書於一九九三年出版,甫一上市此即榮獲美國文學界最高殊榮的國家書卷獎,並為探討醫療生死學的先驅與經典,書中首開先例倡導安樂死、安寧照護等議題,影響後人至深,二十年不墜。

死亡的臉
Photo Credit: 時報文化

責任編輯:羅元祺
核稿編輯:翁世航

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