《死亡的臉》:瞪大雙眼躺在血泊中,她究竟有多痛?

《死亡的臉》:瞪大雙眼躺在血泊中,她究竟有多痛?
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我們想讓你知道的是

瀕死的痛苦掙扎,看來好像是我們在最原始的無意識狀態下,憤怒地抗拒靈魂的急速遠去。儘管歷經好幾個月的病痛,軀體仍不願意與靈塊分離。緊接在巨痛期後的,就是最後的安息。

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文:許爾文・努蘭(Sherwin B. Nuland)

瀕死巨痛

臨床死亡前(或它最初的徵兆出現前),有一個極短的瞬間,稱作巨痛期(agonal phase)。臨床醫師用「巨痛」這個字眼來形容生命要自原生質中分離開來、再也不能繼續生存下去時,他們所見到的景況。「巨痛」這個字的希臘字源是「agon」,意思是「掙扎」。我們常以為有一種瀕死的掙扎,其實病人根本感覺不到。他們的表情往往只是由於最後血液酸化造成的肌肉痙攣而已。臨床上的巨痛期可能會發生在任何一種形式的死亡,包括驟然逝世,或像癌症病患一樣,經過長期臥病才走向生命的終點。

瀕死的痛苦掙扎,看來好像是我們在最原始的無意識狀態下,憤怒地抗拒靈魂的急速遠去。儘管歷經好幾個月的病痛,軀體仍不願意與靈塊分離。緊接在巨痛期後的,就是最後的安息。有些人是呼吸停止,有些人則喘幾口大氣。也有少數的情況會像麥卡提先生,咽喉肌肉突然劇烈收縮,發出恐怖的叫聲。有時我們會看到患者的胸膛或肩膀顫動幾下,全身也可能會有短暫的抽搐。巨痛期後是臨床死亡,接著便進入永恆的安息。

一個剛失去生命的面容與昏迷的景象大不相同。一旦心臟停止跳動,人的臉色在一分鐘之內就會變成死氣沉沉的慘白,不可思議地轉變成遺體的樣子,即使從未看過遺體的人也能分辨出來。看起來遺體好像失去了人的本質,事實也的確如此。他是那麼鬆軟無力,不再被希臘人所說的「生氣」(pneuma)所充滿。那蓬勃飽滿的氣息沒有了,他已行完最後的旅程。數小時之內,人的遺體就會縮小到幾乎只有原來的一半大小。里普辛納曾噘起嘴脣一再吐氣,模仿氣息已盡的情景。難怪我們稱死亡為「氣絕」。

臨床死亡與真正的死亡看起來不太一樣。我們只要對心跳停止或大出血的病人觀察幾秒鐘,就可以判斷是否需要急救。如果還不確定,可以看看病人的眼睛。它們最初還有光彩,只是好像視而不見。如果沒有立即施行急救,四、五分鐘內眼睛就會變得黯淡無光、目光呆滯、瞳孔放大,終於永遠失去了其中的光芒。很快地,灰色的薄幕籠罩住雙眼,使人再也看不透。裡面的靈魂已然遠去,眼球很快深陷下去,不再飽滿,也不再復甦。

要知道患者還有沒有血液循環,就要摸摸看脈搏。我們可以將手指放在患者的頸部或腹股溝,如果感覺不到其下的脈搏跳動,就可以確定血液循環已經終止。這時,肌肉若不是發生痙攣,就是會顯得十分鬆軟無力,好像砧板上的肉。皮膚會失去彈性,原來的自然光澤也消失了。到了這個地步,生命已經結束,再多的心肺復甦也無濟於事。

在法律上要判定死亡,必須有足夠的證據顯示腦部已永久失去功能。目前在加護病房與外傷中心所使用的腦死定義非常嚴謹,包括所有的反射動作消失、對外界的強力刺激失去反應、腦電波持續一段時間呈現平坦直線。假設這些條件都吻合(例如頭部外傷或大範圍的腦中風造成腦死),才可以在心跳還未停止的情況下,拿掉所有維生的機器。心跳與循環將很快地隨之終止。

一旦循環終止,細胞自然會逐漸死亡。最早是中樞神經組織,最後才是肌肉和纖維這些結締組織。死亡幾小時後,電刺激仍有可能造成肌肉收縮。因為有少數不需要氧氣的有機變化(稱作「無氧反應」),仍可在死後數小時繼續進行。肝細胞分解酒精就是一個例子。有一個流傳很廣的說法,是頭髮和指甲在死後仍會繼續生長一段時間,其實這是無稽之談。

大部分的情況是心跳先停止,腦部才喪失功能。除了頭部外傷,其他外傷所造成的突然死亡大都是因為急遽失血超過身體所能負荷,終於引發心跳停止。外科醫生稱此為嚴重失血。這種情形常發生在大血管破裂,或含有豐富血液的器官受創,如脾臟、肝臟、肺臟,有時甚至是心臟破裂。

一個人如果在短時間內失去二分之一至三分之二的血量,就有可能造成心跳停止。全身的血量大約是體重的七至八%。因此一個七十幾公斤的男性若突然失血三・七公升,或是六十公斤的女性失血二・八公升,都足以致命。如果是主動脈大小的血管發生撕裂傷,不到一分鐘就會要命。但是脾臟或肝臟有裂傷,可能要幾個小時甚至幾天才會有生命危險。當然,這些器官持續滲血而不被發現的情形很少見。

剛開始失血時,血壓會降低,心跳也會加快,這是由於心輸出量減少,心臟只好加速跳動來維持循環的血量。一旦身體的自我調節功能也不夠應付,就會使輸送到腦部的血壓與血量都不足,造成意識障礙,最後病人便會陷於昏迷。首先喪失功能的是大腦皮質,位在腦部較下方

的腦幹與延髓則可以維持得較久一些。因此病人還有呼吸,只是呼吸形態會越來越不規則。最後,幾乎已經空無一物的心臟會停止跳動,有時則先出現纖維顫動才完全停止。這時,巨痛期開始,生命已如殘燈搖曳。

驚訝的眼睛

幾年前,在康乃狄克州的一個小鎮上,發生了一件惡意謀殺。那個小鎮距離我工作的醫院不遠。在那裡,活生生上演了被害者失血、大出血、心跳停止、巨痛期、臨床死亡和確定死亡這一連串殘酷的過程。事情發生在一個熱鬧的市集,眾目睽睽之下,在場的人紛紛走避,想躲開這個瘋狂暴怒的凶手。在這次野蠻的攻擊前,凶手甚至沒有見過這名漂亮活潑的九歲女孩。

出事那天,凱蒂・梅森隨著她的媽媽瓊和六歲的妹妹克莉斯汀從鄰鎮來參加市集。同行的還有瓊的朋友蘇珊・瑞西,帶著她的兩個孩子蘿拉和提米。他們與梅森家的孩子年紀差不多,其中凱蒂和蘿拉是很要好的朋友,從三歲起就一起學芭蕾。當他們隨著人潮在當地商店前的路邊攤位閒逛時,小克莉斯汀拚命拉著媽媽的手,想到對街去看小馬。瓊於是帶著小女兒離開凱蒂和其他人,朝對街走去。當她們剛到對面,瓊就聽到身後一陣嘈雜,接著是一個孩子的尖叫聲。她拉著克莉斯汀的手,轉過身來。人群四處逃散,想躲開一個身材高大、蓬頭垢面的漢子。一個小女孩倒在他身旁,他正舉起手臂瘋狂地向她打去。瓊好像置身迷霧之中,還搞不清楚怎麼回事,卻立刻認出那倒在瘋漢腳邊的正是凱蒂。她最初只看到瘋漢的手臂在揮動,隨即發現他手中握著一個布滿血跡、長長的傢伙。那是一把獵刀,足足有二十公分長。

只見他使盡全力,向凱蒂的臉龐和頸部上上下下不停地亂砍。在那一剎那,所有的人都逃光了,只剩下凶手和小女孩在那兒。凶手起初是蹲著,接著坐在小女孩身旁,殘暴地向小女孩猛刺亂砍。沒有人攔著他,血染紅了馬路。六公尺外,瓊一個人站在那兒,動彈不得,震驚得難以置信。她事後回憶,當時周圍的空氣似乎厚重得使她寸步難行。她感到全身又灼熱又麻木,好像被重重包圍在夢幻迷霧之中。

在地獄般慘烈的景象中,所有的東西都像靜止不動,只剩下那瘋狂的手臂一次又一次砍向安靜的孩子。從商店裡或其他隱蔽處看去,只見瘋狂的凶殺正在靜默無聲的大街上鬼魅般進行。

瓊那時以為,這恐怖的死亡之舞會永無休止地進行下去。有幾秒鐘的時間,她完全被震懾住了,漫長的瞬間裡,她眼睜睜看著獵刀不斷刺進孩子的臉龐和上身。突然間,有兩個人彷彿從畫框外奔進來,抓住凶手,大叫著想摔倒他。但凶手似乎完全瘋了,不顧阻止地亂刺凱蒂,即使臉被厚皮靴踹,頭被踢得東搖西晃,也毫不在意。直到一個警察跑上來,緊緊抓住那握刀的手,他們三人才合力將這瘋漢制服於地。

當瘋狂殺手從凱蒂身上被拉開,瓊立刻衝上去,把女兒抱在臂彎裡。她輕輕將孩子轉過身來,望著她傷痕滿布的小臉,輕聲呼喚:「凱蒂,凱蒂!」好像在唱搖籃曲般。孩子的頭頸沾滿血跡,衣裳也浸在血泊之中,但她的眼睛是清澈的。


她凝望著我,又像望著遠方,我內心有一絲溫暖的感覺。她的頭向後垂下,我輕輕扶起她,似乎她還一息尚存。我呼喚著她的名字,對她說我愛她。我當時真應該帶她到安全的地方,帶她離開那個人,只是一切都太遲了。我將她圈在臂彎裡,走了幾步。心裡不禁自問:我在做什麼?我要抱她去哪裡?我跪下來,輕輕將她放下。她的胸膛劇烈起伏,接著開始吐血。吐了好多好多,還一直不停地吐。我不知道她小小的身軀內竟有這麼多血液,而現在就要流光了,我大叫著找人幫忙,對她的吐血一點辦法也沒有。

當我剛跑向她時,她的眼睛還閃爍著一絲光芒,似乎能認出我來。但是當我將她放到地上時,她的眼神就不一樣了。開始吐血後,她眼中的光彩漸漸黯淡下去。在我剛到她身旁時,她似乎還活著。但是沒有維持多久。

她的眼神不像是痛苦,倒像是驚訝。她開始吐血時,臉上依舊是這樣的神情,目光卻逐漸黯淡。有一個女士過來——可能是位護士吧,開始做心肺復甦術。我什麼也沒說,心裡卻在想,為什麼要做呢?凱蒂不在她的軀體內了。她凌空飛升,在我身後,在我上方。她的生命已經離去,不會再回來了,那個身軀不過是個空殼子。她的情況已經不像我剛到她身旁時那樣。我知道女兒已經死了,她到別的地方去了,不在那身體內了。

救護車趕到後,他們將她從血泊中抬起,用空氣擠壓袋將空氣擠入她的肺中。她雙眼睜得很大,但沒有神采。她的表情滿是訝異,好像在問:「這是怎麼回事?」無助、困感和訝異寫在她的臉上,但其中沒有一絲恐懼。這讓我好過一些。在那一刻,我多麼需要一點點的慰藉。

事發之後,有好幾個月,我不停地間自己:「她究竟有多痛?」我渴望知道答案。當她嘔吐時,我親眼見她血流殆盡。她的胸前臉上滿布刀痕,她當時一定猛力搖頭想要閃避那傢伙。後來我才知道,這個人不曉得從哪裡竄出來後,將蘿拉推到一旁,用力抓住凱蒂的頭髮,把她甩到地上。發出尖叫的是蘿拉,不是凱蒂。我很想知道那時凱蒂的情形,還有她的感受……

你能想像凱蒂當時的神情嗎?她看來像是解脫了。當我親眼目睹凱蒂受到攻擊,只有她看似解脫的面容使我得以平靜。我感覺她一定是從那痛苦中解脫了,因為她並沒有流露出受苦的表情。也許那時她已經休克了。她只是顯得很驚訝,卻沒有恐懼。我當時嚇壞了,凱蒂卻沒有嚇到。我的朋友蘇珊也看到了孩子的表情,她原先以為凱蒂是放棄掙扎了。我把感覺告訴她後,她說:「嗯,妳說得對。」

我們曾請人畫過一幅凱蒂的畫像,就像她那時的眼神。大大的眼睛沒有驚惶,但非常地純真——一種純真的解脫。她全身都由我而出;我是她的血液和所有一切的母親,能夠明瞭她的眼神使我得著安慰。在那一刻,我在她身旁,感覺到她已離開軀體,飄浮在空中,正向下望著自己的身體。雖然她已失去意識,但我覺得她還知道我在那兒。當她死去時,有母親陪伴著她。我把她帶到這個世界,當她離世時,我也陪著她。儘管我的心中充滿恐懼震驚,但畢竟我在那兒。


救護車只花了幾分鐘就將凱蒂送到最近的醫院。抵達時,她已脈搏停止,並且腦死,已超過了臨床死亡的階段。急診室的醫護人員對這事件非常驚駭,想盡一切辦法來搶救她。雖然憑他們過去的經驗就知道這一切努力都將是徒勞無功。最後,在宣布放棄的時候,他們的無力感和憤怒都化成了悲傷,其中一位醫師淚流滿面地將結果告訴瓊,但她早已知道結果。

攻擊凱蒂的是一位三十九歲的妄想型精神分裂病患,名叫彼得・卡爾奎斯特。兩年多前,他懷疑室友在他們的暖氣機中施放毒氣,企圖持刀殺害室友,後來因精神錯亂的理由獲得開釋。過去他有許多次攻擊人的紀錄,包括對他的姊姊和幾位高中同學。早在六歲時,他就告訴精神科醫生說,有惡魔從地底升起,進入他的體內。也許他是對的。

卡爾奎斯特因為攻擊室友,被安排住進占地廣袤的州立精神病院中為精神病罪犯而設的單位。這個病院恰好位於凱蒂來參觀的市鎮郊外。就在七月的那一天,命運把她帶到這裡。不久之前,一個鑑定委員會才認定卡爾奎斯特已有進步,可以轉到為各種精神病患預備的康復之家。在那裡只需要登記,每次可自由外出幾小時。事發那天早上,卡爾奎斯特先在附近閒逛,再搭公車進城,他走進當地一家五金行買了一把獵刀後,便走去市集。在商店外的人潮中,他看到兩個穿著一模一樣、十分可愛的小女孩。至於他為什麼挑上深色頭髮的凱蒂,而放過金髮的蘿拉,是他狂亂心智中的一個祕密,沒有人知道。那時,他衝向前去,抓住凱蒂的手臂,將她摔倒在地上,接著便像魔鬼般動起手來。

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書籍介紹

本文摘錄自《死亡的臉:一位外科醫師的生死現場(二十七週年紀念版)》,時報文化出版
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作者:許爾文・努蘭(Sherwin B. Nuland)
譯者:楊慕華、崔宏立

【我們終將迎來生命的最後一天,當期限將至,我們該如何離去?】

每個人都是哭著降生,也都希望能笑著離開人間,如果能完美的死去,「善終」一定是唯一的選擇,自然的衰老死去。然而事實是,死亡證明單上從來沒有「自然死亡」可供選填。

如果無法善終,又該如何想像身體衰敗邁向死亡的過程?血液循環停止、組織缺氧、腦部功能喪失、器官衰敗、維生中樞毀壞,都是必經的過程,且皆伴隨著飢餓、窒息與巨痛。耶魯大學醫師努蘭長期身處臨終現場,在書裡列舉了六種常見致命疾病,也都經歷了上述的死亡過程。

如果死亡是不可違抗的過程,臨床醫療是否該以擊敗死神做為唯一選項?努蘭認為,身為醫者除了治癒疾病、解釋病理外,更該思考「患者的最大利益」,不讓患者陷於虛幻的希望中。當人們看清死亡的臉,才能了解生命的意義。唯有誠實溝通病情,病人才有機會擁有尊嚴的死去可能。

本書於一九九三年出版,甫一上市此即榮獲美國文學界最高殊榮的國家書卷獎,並為探討醫療生死學的先驅與經典,書中首開先例倡導安樂死、安寧照護等議題,影響後人至深,二十年不墜。

死亡的臉
Photo Credit: 時報文化

責任編輯:羅元祺
核稿編輯:翁世航

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