安寧緩和醫療不是「等死」或「放棄」，醫生：重點是「善終」

《不得已的鬥士》是台灣安寧緩和醫療的現場紀實報導，書中由訪談病患個案及其家屬的生命故事，探討台灣安寧醫療照護的議題，今（10）日下午由關鍵評論網集團內容長楊士範、台灣安寧緩和醫學學會理事長蔡兆勳、臺大醫院臨床心理中心主任鄭逸如針對台灣安寧醫療議題對談，兩位在安寧醫療第一線有許多經驗的醫生也都提出，台灣目前對安寧醫療仍有些迷思認為是「放棄」、「等死」、「消極治療」等，事實上安寧醫療的目標是在改善病人及家屬的生活品質，以及思考如何「好好走最後一段路」。

關鍵評論網的專題報導「安寧醫療專題：不得已的鬥士」除了三部系列紀錄片外，也由商務印書館出版成書，書中三位主角病患分別為王少華（中年婦人，乳癌患者）、安得烈（中年男子，咽喉癌患者，最終因不敵病魔已辭世）、喬妹（約十歲的小女孩，腦瘤患者），他們在人生不同階段受到病魔摧殘與襲擾，卻不被打敗。他們如何在家人的支持下堅毅地活著，以及如何在活著的時候擁有不同的選擇。

面對死亡，醫療人員還要向病患學習

在台大醫院擔任家醫科醫師的蔡兆勳表示，幾十年來他經常要面對生老病死，至今都還不敢說自己已經有足夠的勇氣和智慧去面對，蔡兆勳說，死亡這件事看著別人面對跟自己面對有很大的差距，大家有感冒、扭傷的經驗，卻沒有誰真正有死亡的經驗，因此在病患及其家屬面前，醫療團隊其實是學習的人，透過這些個案學習如何面對死亡。

蔡兆勳以一個個案為例，一名35歲的女性診斷出卵巢癌，接受手術治療，開刀過程醫生出來對家屬說明，癌細胞已經擴散到整個腹腔，手術恐怕沒有辦法對病情有太大幫助，結果該名女性的母親聽到當場跪下來求醫師「一定要救救我的女兒」，醫師只能回到手術室，也盡最大力量做清除，手術完又做化療，但女兒最終仍不幸過世。

蔡兆勳回想，該病患從發現罹癌到死亡，只經過一個月時間，當時護理同仁將該女性的遺體清潔完畢，也換上乾淨衣服，但竟然沒人敢到外面告訴母親，女兒已經死了。因為每個人都知道，媽媽會無法承受這消息所以不敢去講，醫療人員面對的就是這樣艱難的情境。

Photo credit:關鍵評論網／李秉芳

不管做什麼決定都不是「放棄」，重點是「善終」

蔡兆勳說明，在台灣的文化裡，安寧醫療照護的對象除了病人，還有很重要的是病人的家屬，因為面對生病到末期的病患，通常家人內心會充滿罪惡、愧疚感，所以醫療人員常面對「要打抗生素、打營養針、打強心針，都要打到最後才能停止」的要求，但這些對末期病人不僅沒效，而且造成負面影響跟負擔，有時候會有病人承受不了走上自殺之途、甚至是家人不忍親人受苦將其殺害又自殺的人倫悲劇等。

協助他們「離開苦痛、好好走完最後一段路」才是重點。在安寧照護的工作中，沒有所謂「放棄」或是「消極」這樣的字眼。假設化療已經無用，那什麼又是積極治療？對病患有幫助或利益才叫積極，即使不做化療，也不叫放棄，因為這做了可能對他是不好、是讓他多受苦的。

安寧的目標就是善終，而且改善生活品質，過去有不少資料也一再驗證，安寧照護確實可以改善病患和家人的生活品質和獲得善終，不管時間長或短。有些病患甚至因為提早給予緩和醫療的照顧，減少併發症，不只生活品質變好，而且存活還變得比較長。

也有現場聽眾提問，他有一位朋友非常年輕、其實都還未生病時，就打算「預立」放棄急救等醫療相關的同意書，結果遭致周遭親友的批評反對，蔡兆勳也回應，台灣的法令像是《安寧緩和醫療條例》和《病人自主權利法》目前已有規範在什麼情況和前提下，醫生可以「不做心肺復甦術」，這已經是法律跟醫療照護中的常規和常識，未來要如何和民眾進行相關教育及宣導，是接下來的重要任務和挑戰。

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「心理治療」在末期病患醫療環境的不足與實踐路徑

自己也身兼臨床心理師的臺大醫院臨床心理中心主任鄭逸如說，目前心理照顧、治療在安寧照護中扮演的功能角色，近年有逐漸被重視，不過不管是在立法或制度上，都和理想情況還有段距離，像是心理治療的健保給付不足，一個病房是有一個套裝的給付，但在心理治療的資源和團隊人力可能就是不足的。

「我們都還是努力在做，透過很多不同的方法，」鄭逸如說，像是結合教學醫院實習醫生的制度，在修業過程中，讓年輕的醫療人員就一邊學習一邊提供病患服務，或是和民間團體合作，來減少目前心理治療因為還未被正確認識而不夠受到重視的情況。

鄭逸如也進一步解釋，通常大家對心理治療的想法就是固定時間去看門診，在一個特定的場所，和醫生進行諮商、精神分析、認知行為治療等等，但因為末期病患已經住院，不太有機會做這種治療，因此心理治療也可以是「很日常」的，就是用心理學的方式幫助病患改變，可能是在醫院的交誼廳或餐廳聊天、幫助病患實現目標例如辦畫展、音樂會甚至婚禮，安排家人探視等等的，只要能掌握契機改變病人的想法，都可以開創心理治療更多的可能性。

鄭逸如強調，他也經常告訴第一線的照護人員和家屬，不要因為病人到了某個時期，可能比較虛弱沒力氣、注意力差、無法說話和自理等等，就去輕忽病人的主體性，病人依然是一個思考的主體，他有權利知道事實，也有權利和醫療人員對談、提出見解，心裡照顧的方式有很多，除了身體上的照顧，透過語言的互動、聆聽等等的也都是心理照顧方式。

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核稿編輯：楊之瑜