「分級醫療」聽起來很理想,為何仍難以解決健保的虧損態勢?

「分級醫療」聽起來很理想,為何仍難以解決健保的虧損態勢?
Photo Credit:玄史生 @ Wikipedia CC BY SA 3.0
我們想讓你知道的是

如果下轉病人量不夠,轉診就無法平衡,就不是真正的垂直整合了。所以關鍵是壯大基層社區醫療體系,而且壯大「獨立的」基層社區醫療體系,是需要非常多手腳的。筆者以整合醫療科主治醫師之所見,建議有三。

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針對健保署表示健保「節流」趕不上虧損,蔡英文喊出的醫療政策主軸是分級醫療與強化社會體系。但是,完全沒有聽到具體的做法,這樣光喊「分級醫療(level of care)」是絕對不夠的。

台灣分級醫療真正的困難,是垂直轉診的順暢性

往上轉診容易,但是基層醫療沒有壯大到能夠同等順暢的接受往下轉診。下轉要轉得非常用力,因為為了病人安全,還要無效率人工填寫大量表單,每一個病人都在個案式的處理。

另一方面棘手的是來自病人對原醫學中心的期待,因此社區醫療體系是萎縮而且有限的。如果下轉病人量不夠,轉診就無法平衡,就不是真正的垂直整合了。

所以關鍵是壯大基層社區醫療體系,而且壯大「獨立的」基層社區醫療體系,是需要非常多手腳的。「手腳」是什麼呢?

筆者以整合醫療科(hospitalist)主治醫師之所見,建議有三。

一、擴大開放通訊診察治療辦法

分級醫療要配合壯大基層,那就要更加開放通訊診察治療辦法

台灣醫療技術和照顧人的細心、耐心是足夠的,但是問題在於像軍閥割據一樣在封閉系統運作。在醫院裡,這樣管理很有效率,但是出了醫院,平台工具就很不成熟。

目前通訊診察治療辦法收案大多數是住院後、機構居家收案,或是境外病人,這種開放的程度是不夠的。這也往往是由於信心不足,現在台灣剛發展起的遠距平台,實質上是諮詢為主。

真正有意義的健康科技政策,醫療行為要更大膽進入第一線遠端平台科技,包含心理師對於身心科病人門診,並且有效讓社區醫療群能夠獨立藉由遠端平台,完成所有醫療行為。

讓不曾住院、輕症、身心症、亞健康人、未住院的多重慢性病追蹤需求的民眾,也都能享受這些服務。這就會是導正台灣醫療生態的有效跨領域協助,也鼓舞更多產學合作,也才能壯大基層。目前在這一塊努力的團隊,除了有台灣在宅醫療學會,還有創新團隊如鳴醫mediot遠距診療平台Wacare偏鄉促進計畫台灣醫療科技整合學會等等。

然則,通訊醫療法規需要很多醫療法的修訂。現行行政機關如當地衛生局,常常把諮商平台解讀為醫療廣告,阻止普及化衛教與商業模式,而且還規定遠距醫療必定於醫療機構內實施,都已經是過時、阻礙無疆界醫療的可能。只會徒然把病人的就醫形式限制在醫院,無法賦予基層更多遠距照護、並主導病人衛生觀念的空間。

二、強化「個管師」與「居家護理師」人力補助

面對病人量大,又要有效建立流動轉診與回歸基層,先進歐洲國家如比利時,都能有強大與獨立的社區與居家照顧體系,何以台灣做不到?

病人轉診過程真正的靈魂關鍵人物,其實是個案管理師(簡稱個管師)。個管師會負責追蹤病人現況,與統計品質給該區域的負責醫師做評估與遠端介入。

社區健康是護理最適合的發展領域,病人信任居家醫療的關鍵也是第一線的居家護理師。正常的居家護理系統,護理師會有獨立的聯絡部門提供病人家庭諮詢。但是這麼強大的追蹤與諮詢、家訪照護,在各家醫院行情個管師的薪資卻只有每月3萬元,居家護理師薪資也只有5萬元。個管師還只是計畫補助,不是保證年年可以約聘,居家護理師還會面臨業績壓力隨時被裁撤,這樣怎麼可能做得起來呢?

三、推行「整合門診」與「整合諮詢」

台灣醫學高度次專科化是優勢,在高齡社會卻也是負擔。我在居家照護都常常看到臥床老人,家屬還是想辦法一週要出去3、4次,完成所有的處方藥拿取,這是很不智的。

明明這些多重門診,是可以簡化為同一個醫師追蹤即可。事實上,若老人病情沒有明顯變化,專科醫師的知識,就足以整合這些照顧老人的門診追蹤與用藥調整需求。

所以台灣要回歸整合、基礎的全人照護,這就是我所從事整合醫療科(Hospitalist)正在做的,不同場域的專家提供同一個病人的整合性照護,也減少病人用藥的複雜性與提升病人用藥的連續性。

不只是整合醫療科醫師,其實整合性門診、整合性諮詢都是在綜合部門服務的醫師、專科護理師、藥師、治療師做為團隊可以提供的。相對於醫學中心是高度次專科化的資源,強調整合醫療體系才是基層的特色。

中間運作的效率、聰明性,才是改革目標

最後,調降健保平均眷口數(註)、醫師納入勞基法等政策,本來就是該做的。因為上述政策而喊健保虧損,其實是模糊了健保本身該改革的焦點,未來還會有癌症新藥納入給付的需求。

註釋:健保署擬調降眷口數

根據《中央社》的報導,7月召開的健保會中,有5名保險人代表聯合提案,要求健保署按實際狀況(應映少子化衝擊)調整平均眷口數,擬從0.61人降至0.58人,若通過最快明年元旦上路,全台約90萬名雇主可望節省健保費支出。

健保署副署長蔡淑鈴表示平均眷口數調降後,健保收入將減少,每年虧損勢必會再增加,即便明年初健保費將隨基本工資調漲隨之增加,但若平均眷口數也同步調整,一來一往下,健保收入仍減少約14億至30億元。

參考比例尺:108年度總額預算協定,推動分級醫療預算30.13億元、「新醫療科技(新藥、新特殊材料以及新醫療服務項目」增加30.7億元。

健保不是單單的費用入出守恆定律,中間運作的效率、聰明性才是這一代要改革的目標。壯大基層,會不會變相成壯大財團商業鏈,排擠社區獨立診所呢?

這倒未必,而是要看區域生態。如果是在私人醫院所建構出來的智慧圈(ecosystem),它的商業模式是反社區化的,它的價值核心在資源集中的醫院,病人出院後反而建置智慧健康中心,當作另類服務的門路與客眾的註冊點。

然而這是打群架的時代,社區醫療群的合作和健康政策的施力點,可以在更有吸引力的公醫體制與之抗衡。

補充資料(世衛外交協會團隊綜整提供)

1、健保的財源發生什麼事?

我們台灣的全民健保屬於社會保險,因此是全民納保(納保率99%),具有獨立自主財務責任,且採隨收隨付方式。而當期保險費收入只用於支付當期醫療費用及資金周轉(安全準備總額以相當於最近精算1至3個月之保險給付支出為原則)所需的金額。

根據中華民國108年度衛生福利部中央健康保險署全民健康保險基金保費收入分析表,來自保費收入約6000億,佔年度健保總額預算(約7000億)的85%,也就是每年健保預算大多來自民眾保費,而其他財源來自補充性財源(包括菸捐與公益彩券)。

2、民眾對癌症新藥的看法

根據2017年4月HOPE希望癌症基金會的問卷調查結果,針對「提高每個月健保費」達67%民眾贊成、「取消健保OTC用藥」46%贊成47%不贊成、「健保與癌患共同負擔新藥」77%贊成、「自費使用新藥意願」45%贊成45%不贊成。

本文經姜冠宇醫師授權刊登,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航