《哈佛醫學專家的老年慢療八階段》:類似「火爐旁的椅子」,社交模式正是慢療的基石

《哈佛醫學專家的老年慢療八階段》:類似「火爐旁的椅子」,社交模式正是慢療的基石
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我們想讓你知道的是

許多醫生並不甚了解社交模式強大的力量與可貴的價值,然而,社交模式正是家庭實行「慢療」的基石。

文:丹尼斯・麥卡洛醫學博士(Dennis McCullough,M.D.)

老年醫學專家知道的事

在我擔任漢諾威肯德爾主要老年醫學專家時,所監督與管理的全面綜合性老人照護體系中,最重要的社區照護資源被導向維持住戶獨立生活的能力,目標是盡可能推遲老人身上任何功能性的衰退,延緩需要老人院「制度化的收容」介入的時程。一旦某位住戶進入了正式的長期照護,整個體系的財務負擔就會急遽加重。

老年醫學專家跟疾病或器官的專科醫師不同的是,老年醫學專家在疾病的多種面向與層次組合,以及疾病的診斷上擁有豐富的經驗;正因如此,老年病患的病歷變得愈來愈厚。我們會敏銳地察覺到在取捨選擇之間不斷改變的動態,以及協調病患的多種療法所需要的細心評估;我們也習慣與照護人員的團隊合作,盡可能提供明智而全面性的需求回應,並同時保持與家庭成員的固定溝通。如果問題是協調癌症的照護,我們的主要團隊成員可能是醫生;如果問題是恢復受傷後的活動能力,主要團隊成員可能會變成物理治療師;如果問題是一場憂鬱症的發作,主要團隊成員則可能會是社工人員。

由於老年病學專家深切了解生命中這段特殊時期的複雜性,我們建立了能描述並評分老年病患生活狀況要素的系統,這與關注於疾病狀態的統計數據截然不同。你或許聽過你的醫生或其他醫療照護者提到你母親的日常生活活動、中級日常生活活動或是進階日常生活活動。正如所有的測量方式,這類的評估必須在個人的背景環境下進行,而特定的描述將可精確標示出「妥協」站點開始的位置;事實上,聯邦政府會用這些描述性的類別來決定,一位老年人是否有資格獲得家庭支持計畫或是進入養老院。

「妥協」這一站是評估父母所有活動水平的好時機。根據你稍早在「穩定」那一站的期間探訪你父母時所做的仔細觀察,你可以精準判斷出哪些活動以往是他們日常生活中輕而易舉的一部分,如今卻已經無法負荷、力有未逮;這些判斷將有助於整個家庭去評估,了解被妥協的到底是哪些部分。

「進階日常生活活動」指的是需要一些計畫來完成的活動,也是作為積極參與社區的成員,必須能夠為自己完成的活動:

  • 有能力擔任某個活動小組的成員,例如縫被比賽、合唱團或唱詩班、志工專案等等。
  • 離家外出以滿足社交的需求,例如上教堂、出席會議、拜訪朋友的家、參加活動與表演等等。
  • 有能力利用大眾運輸交通工具、開車、旅行。
  • 除了簡單日常食品雜貨採買之外的購物行為。
  • 享受例行的戶外運動。
  • 評估並協調居家與汽車的維護與修繕。

「中級日常生活活動」指的是獨立居住在公寓的老年人必須能夠自理的活動。有人會遞送給他們日常食品雜貨與其他服務,外出時也有人陪伴。這些活動包括:

  • 在公寓裡適當而安全地移動,如果需要的話可以上下臺階;可以下樓去收取郵件,搭乘電梯。
  • 整理床舖、清潔打掃、做輕鬆的家務。
  • 簡單的烹飪。
  • 打電話。
  • 記錄帳單、寫支票。

「基本日常生活活動」則是老年人在獨立居住於有著臥室與浴室的套房,還有一個細心照料的家庭住在附近的情況下,其本身必須具備的能力。毋須離開住處,就能照料好自己的下列日常事務:

  • 沐浴。
  • 著衣。
  • 如廁。
  • 從床舖移動到椅子,從椅子移動到廁所,也就是基本的活動能力。
  • 不須協助即可進食。

(這些活動按照基本能力通常會流失的順序列出)

在美國大多數的州,老年人若需依賴他人才能從事兩、三項日常生活活動的話,就已經有資格進入養老院接受照護了。然而研究顯示,相對於每一個依賴養老院照護的老年人,就有兩個同樣的老年人待在家中由家庭成員來照顧。所有老年人都必須面對類似的問題:日益衰退的心智能力,以及心臟衰竭、糖尿病、骨質疏鬆、慢性肺病等使人衰弱的慢性疾病。

駕駛的難題

逐漸變老與變弱,使老年人必須蒙受活動水平與個人能力的喪失,以及隨其而來的,各種備受珍視的自主權被「剝奪」。作為在「妥協」這一站初期必須完成的工作之例,我鼓勵家人們可以開始討論「駕駛」,因為駕駛對大多數老年人的生活仍然至關重要。如果沒有準備就貿然開始討論這個主題,你會發現自己將遭受這些年長駕駛的(適當)挑戰,他們會極度強烈地保護自己的生活方式。在我們的文化中,失去駕駛的權利被視為是一場大災難,因為「駕駛」對於滿足一個人日常實際需求的期望,會帶來極為巨大的影響,更別提在我們這個以汽車為中心的世界,那對於一個人逐漸被削弱、貶低的身分認同會帶來的心理影響有多大。

然而,讓我們來看看現實狀況。當我誠實地檢視我自己的經驗,我知道在醫學院畢業之後,我自願放棄了我橫越全國馬拉松式的駕駛方式(輪流駕駛十五到二十四小時不間斷);當我組成了自己的小家庭,我放棄了在惡劣天氣開車;過去十年當中,不論距離長短,我寧可選擇晚上別開車;過了一段時間,隨著我的視力與注意力範圍不復以往,我進一步縮減了長途旅行的白天開車時間,同時放棄了所有長途的夜間開車機會;又過了一段時間,我放棄了在波士頓、在學校放學時段於高中區域開車。接著,我放棄了在我自己社區之外所有夜間的開車機會,遠離城市的高速公路,最後也遠離了所有的州際公路與購物中心的停車場;接下來,我只在白天時候開車去當地的雜貨店與郵局;最後,我在冬天完全不開車,只在春天、夏天、秋天的下午六點到七點半之間開車,因為在這個時段,我的社區中車流量很少,大多數人都回家吃晚飯了。

換句話說,我在自己生命中所重複的,正是我年邁父母所告訴我的,有關他們逐步放棄駕駛的階段。但即便到那時候,我猜想,我也不情願就此拱手交出我的駕駛執照,因為我「在某個緊急時刻可能會需要用上它」。但是到最後,我對於不得不參加另一項駕照考試(包括路考)的恐懼,將使得我的駕照過期;如此一來,我希望我的孩子或警察就不必因我的違法行為而與我當面對質。與家人分享這些考量,是體現同情與理解的好做法。

老年醫學專家知道,仔細而重複地分析病患的功能性「進階日常生活活動」、「中級日常生活活動」以及「日常生活活動」能力,會凸顯出「老年人的身體、情感、心理健康的功能性」與「家庭可提供身體及社交上的支持」此兩者之間的相互作用。延長老年人待在「妥協」這一站的工作,需要以「慢療」方式來維持家庭內的平衡計畫。這得花上數週或數月時間來討論,別只是給出最後通牒,所有參與者都必須花時間仔細考量,才能促使每個人認可並接受「改變」的現實,這意味著要談到讓人不舒服的事。

注意,要強調老年人仍然保有的技術與能力,避免驚慌地或過早地終結他們的獨立性。父母與支持者都需要時間並放慢腳步來適應、習慣新的限制,同時,家庭新近共享的「改變」意識,能鼓勵對話與實際探索,從而增加家庭中的社會支持度;更好的計畫還可以為日常照護與監督事務提供更多的支持,譬如藉由浴室扶手、助行器以及使用更佳照明來改善居家的安全。

「妥協」也是接受教育與諮詢的一站,學習何時該避免不恰當、咄咄逼人或是不成熟的照護方式,而代之以保守的選擇;與家庭成員一起設想並滿足這些決定的實際需求,對於平順圓滿的結果至關緊要。現在,請承諾會以更加慎重的過程來做出醫療的決定,不被過度熱心的外科醫生或媒體廣告的快速療法而動搖決心;考慮到老年人已磨損不堪的健康網絡,展開考慮欠周的檢驗、藥物或是醫療程序,都可能比完全不採取任何行動所產生的威脅更大。睡眠不佳、消化不良、大小便失禁、便秘及滲屎以及憂鬱症,這些狀況鮮少能被單一種藥物所「治癒」。

危及老年人活動性的相關問題(即一個人整體福祉的最敏感指標之一,從消化、循環、平衡到整體情緒),經過妥協後,可藉由例如定期帶父母去看足科醫師治療長進肉裡的指甲、不合腳的鞋子、姆囊炎來解決。如果老年人與其家人有妥善而充足的準備,可藉由謹慎選擇的手術(譬如白內障摘除、適時的關節置換)來延遲需要長期照護的肢體依賴性,以改善生活的品質。

兩種照護的模式

現在,是時候讓有老年人的家庭開始熟悉兩種截然不同的老年照護模式在實際上與理念上的差異。在我們的醫院/醫療行業變得如此成功與普及之前,老年家人會在家庭裡被照顧如此的社交模式是一種親自動手照護的延伸方式,可能由住在附近的許多子女,或更為常見的是由一個女兒或兒子在他們自己家中提供這樣的照護。這種照護方式並不強調專業人員的運用,反而更類似傳統的「火爐旁的椅子」方式:老年人受到照顧並保持溫暖、安全,參與各式各樣的活動。或許正如我以往在義大利的觀察,老祖父會坐在村中廣場屋子前門旁的椅子,這個或那個孩子、或是某個朋友或表親,每隔一段時間就會來陪他去採買日常生活用品。

在加勒比海地區,當老祖母已無法照顧自己、無法獨自安全行走時,她會被帶到某個女兒的家中。他們會為她在地板上鋪一張床墊,防止她從床上跌落而造成髖部骨折;每天會有人幫她洗澡、餵她吃飯;她的床單會保持一塵不染;小寶寶們會在她身旁的地板上玩耍;在她清醒的時候,訪客與家庭成員都會來看她、向她致意。即便在她的氣力隨著食欲逐漸衰退之際,她在這個大家庭中仍然保有地位。這種社交模式強調的是親力親為、以家庭為中心的照護,並把重心放在日常居家照護的人性化組成上。

許多醫生並不甚了解社交模式強大的力量與可貴的價值,然而,社交模式正是家庭實行「慢療」的基石。我曾看過家庭在初期階段出於直覺而成功地依靠社會與情感的支持,來處理(舉例來說)新近發現、令人不安的狀況,譬如記憶力受損、憂鬱症,或甚至新診斷出輕微心絞痛之類的身體問題。個人的支持,長期以來即是一種可抵消新壓力的方式,也是慢療最強大有力的形式。

事實上,慢療的第一個階段往往並非利用藥物或醫療程序,而是動員所有的照護者,包括家人、朋友、鄰居、當地與非專業的照護提供者,因為熟悉的面孔可以幫助老年人保持個人的身分認同感。在妥協與新需求剛開始出現時,老年人不會被重新安置到他們不熟悉的環境;因此,他們個人化的空間、喜愛的椅子與腳凳等物,仍可繼續提振他們的精神與情緒。如此的休息更能恢復精神,貓咪也仍然令人安心地睡在床上;而食物偏好與用餐時間,更是根據他們的終身習慣來量身定制。家庭是一個可以輕鬆引進替代性與輔助性醫療做法的環境,像是放鬆療法、觸覺治療、按摩,或許還有新的草藥茶、靜心的想像技巧。一旦正規醫療照護的威脅解除了,老年人可能會更容易接受其他的方式;而當意識到自己有所選擇時,新的選項也會更讓人感到愉快。

如今,這般極為美好的場景只有在最佳情況下才會出現。「社交模式」何時會崩解、失效?我們可能沒有那麼容易獲取幫助與支持,負擔較沉重的人肩頭上的壓力一天天增長,他們可能會隨著時間過去而「逐漸枯竭」;對於「照護者終究會筋疲力竭」的恐懼陰影,始終籠罩著「社交模式」,尤其是在支持的基礎過於侷限之時。這是極為常見的問題。而財務成本也可能會增加,由於聯邦醫療保險或醫療補助幾乎或根本不涵蓋真正「維持健康」活動的保險,倘若老年人需要採取更進一步的醫療方式,他們很有可能會被遷離原來的住處(有時還會伴隨著引發內疚感的「我早就告訴你了」這類來自親戚或專業人員的評論)。我的家庭中也有一些唱反調的人,當我母親的慢療做法必須加入醫療干預措施來保持平衡時,他們只會在旁邊說風涼話。

書籍介紹

本文摘錄自《哈佛醫學專家的老年慢療八階段:用三十年照顧老大人的經驗告訴你,如何以個人化的照護與支持,陪伴父母長者的晚年旅程》,橡樹林出版
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作者:丹尼斯・麥卡洛醫學博士(Dennis McCullough,M.D.)
譯者:林資香

家有一老,作為子女的你關心了多少?

除了快速的「醫」療與花錢的「商」療
讓《紐約時報》讚譽的「老年慢療先驅」
告訴你更好的老後照顧選擇!

內容簡介

「慢療」是老年照護的新選擇!
慢療,是一項承諾,以一種我們希望自己也能被這樣照料的方式,去理解、支持、療癒、照顧我們所愛之人。

本書作者丹尼斯‧麥卡洛醫學博士(Dennis McCullough,M.D.)是哈佛老年醫學專家,他以「慢療」為核心精神,提出了在生命晚年旅程中八個獨特而明確的「站點」(包括:穩定、妥協、危機、康復、衰退、死亡的序幕、死亡、悲痛/遺贈),帶領我們去體會老年人及家人們在每一站不同的生命情感;同時也預先告訴我們,在陪伴老年家人走向人生終點的旅程中,可能會遭遇的特別問題與新的機會,以及實踐的方向。

麥卡洛博士分享了自己陪伴母親「慢療」不同階段晚年生活的實際狀況與心路歷程,作為引子、貫穿全書,進而提出了全方位的悉心提醒,像是怎麼建立支持團隊、如何與醫療照護體系合作、復健計劃的執行、安寧照護與臨終關懷等等。無論是情感上的支持與依循(以「人」的立場),或者現實面的考量與建議(就「醫」的角度),本書都將提供最全面、最同理、最細膩、也最實際的幫助。

書裡說的不只是我們摯愛的父母長輩,也是你我未來人生的選擇!透過本書,我們能幫助老年父母更安心、更個人化、也更人性地度過他們的晚年時光,同時為自己的下一個人生旅程拉開序幕。

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Photo Credit: 像樹林文化

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航