為什麼牙醫不把蛀牙一次補完,要我來好幾次是不是想賺掛號費?

為什麼牙醫不把蛀牙一次補完,要我來好幾次是不是想賺掛號費?
Photo Credit: Max Pixel CC0 Public Domain

我們想讓你知道的是

健保制度下,民眾可能希望一次掛號費100元就可以補完所有的蛀牙,但是,卻不知道事實上就很難又快又好又便宜。

文:黃文龍(經營有牙醫師心底話部落格)

補個蛀牙而已,為什麼補這麼久?為什麼不一次補完,叫我要來好幾次?是不是想賺我的掛號費?

想當年我年紀還輕的時期,也覺得補牙很簡單,不就是塞個樹脂,照光就好了嗎?後來自己當牙醫以後,才發現原來要把牙齒補好其實很花時間。光是把蛀牙仔細的挖掉就要花不少時間,再來就是隔絕水氣,處理牙齒表面,用樹脂或陶瓷材料補起來恢復原有的型態與功能。

到底補一顆蛀牙需要多少時間呢?因為每一顆牙齒狀況不同,所以首先要評估蛀牙大小,越嚴重的蛀牙越難處理,蛀牙依嚴重程度分類為6級,但有些蛀牙是在牙縫間,肉眼看不到的,所以需要拍X光檢查。

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圖片來源:Zero, D. T., Zandona, A. F., Vail, M. M., & Spolnik, K. J. (2011). Dental Caries and Pulpal Disease. Dental Clinics of North America, 55(1), 29–46. doi:10.1016/j.cden.2010.08.010

評估蛀牙深度

下面這個圖就是典型的牙縫間蛀牙,如果沒有看到X光片,其實用肉眼看不太出來,患者平常也不會痛,但喝冷水會有一點酸。

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圖片來源:作者提供
肉眼不一定看得出來蛀牙,但X光可以看到已經蛀到接近神經了

我一個禮拜會遇到幾個這種牙齒外觀完整(或只有一個小洞),但X光片上發現蛀了很大洞的牙齒。如果沒有照相紀錄,有些病人甚至會誤會:我牙齒好好的,牙醫把我挖了一個大洞,真是太黑心了啊。

挖除蛀牙

在挖蛀牙前會先根據X光片估計蛀牙的深度,然後在挖除蛀牙的過程使用高倍放大鏡或顯微鏡,避免移除健康齒質,並且搭配放大設備的光源,讓蛀牙無所遁形。

牙齒真的很小,醫師在精細修磨的時候,甚至一個動作只移除0.01公分的齒質,如果沒有放大設備和光源,通常也無法做得精細。

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圖片來源:作者提供
乍看之下沒有蛀牙,但裡面已經蛀很深,必須小心地移除深部的蛀牙

如果已經知道蛀牙靠近神經了,在挖除蛀牙的時候就要盡可能隔絕口水。因為口水中有很多細菌,隔絕口水可以避免細菌接觸到神經,導致神經發炎,減少之後抽神經的機率。

目前牙醫師在隔絕口水這塊,真是下盡各種功夫,最普遍的是一片橡皮布(rubber dam),再來就是各種高貴的隔濕裝置,目的都是保持牙齒乾燥。

如果真的要高品質的補牙,比方說美學樹脂填補、3D齒雕等等,基本上隔濕是必要的,如果沒有隔濕,黏著劑沾到口水上就會不黏了。

這也是一般聽到補樹脂容易掉的原因,所以如果不能讓牙齒保持乾燥,那就不建議用樹脂補。如果要在口腔這個潮濕的環境裡面,只放個棉捲就想要隔濕,那實在是太難了,就像幾袋沙包想要把洪水擋住一樣,過程還要不斷地換棉捲,而且樹脂上有時還會沾到棉絮,或是太乾燥的棉卷拉下來時也會損傷黏膜。棉捲只能算是一個簡易但沒那麼好的隔水工具。

補牙臨床技術

  • 酸蝕(Etching)

蛀牙挖乾淨,牙齒拋光或噴砂去除表面汙垢(biofilm)後,就可以進行酸蝕,目的是讓牙釉質表面去礦化,產生細微孔洞,讓塗抹黏著劑的時候可以盡量滲進去,才黏得緊。

歷史上有各式各樣不同成分的酸蝕劑,目前常用的是37%的磷酸。這麼酸的東西放到牙本質上面,如果沒有處理好,比較會有術後敏感的問題,因此會有選擇性酸蝕(selected etching)這種技巧,只酸蝕牙釉質,不酸蝕牙本質的方式,或是在牙本質的部分選用自酸蝕的黏著劑,減少補牙後牙齒敏感問題。

酸蝕後可以用氯己定(chlohexidine)消毒暴露的牙本質,同時延緩金屬基質蛋白酶(MMP),讓補的樹脂可以跟牙本質黏得更久。

當然,術後敏感的問題,不只是酸蝕劑本身的問題,可能是酸蝕劑放太久或沒沖乾淨,或是黏著劑本身就會刺激牙髓神經,或是黏著劑附著失敗,上面的樹脂在受壓力時改變了牙本質的液體壓力造成敏感等各種原因。

  • 黏著(Bonding)

樹脂填進去以前一定要正確地塗佈黏著劑,不然樹脂跟牙齒之間是沒有辦法黏起來的。

了解黏著劑(bonding agent)的使用是補牙齒的基本功。基本上不能沾一滴上去就直接照光,通常都要用小毛刷在上面刷個10秒或20秒,讓黏著劑浸潤進去,再依照說明書建議的秒數吹乾,厚度不夠的話還要再塗一次。

目前市面上常見的4代到8代黏著劑各有各的用法,黏著強度也不同。

  • 金屬隔片

一般用樹脂直接填補蛀牙的時候,如果牙縫裡面有蛀牙,都需要放金屬隔片(或塑膠隔片),但建議都要放各種牙齒形狀專用的隔片,不然一般簡易的隔片無法補出牙齒形狀,同時也可能造成食物容易塞牙縫。

  • 填補

樹脂填補是相當保守的治療(minimal invasive),不需要挖除過多的齒質,就可以恢復外觀,但相對來說,樹脂本身照光會聚合收縮大約5%左右(好的樹脂只有2%,爛一點的樹脂可能有7%,就取個中間值)。

因此如果把一坨樹脂塞到很大的蛀洞,照光後,窩洞最低處,樹脂跟牙齒交界的地方就會因為材料本身聚合收縮,而產生樹脂體積約5%的縫隙,這個縫隙過了一陣子就會再次發生蛀牙。臨床上稱之為「二次蛀牙」,而這現象在牙縫蛀牙非常常見。

所以樹脂填補的時候標準作法是以每層2 mm的厚度分層填補並照光,避免一次太大量的收縮影響黏著強度、兩側牙釉質被中間樹脂收縮向內拉而產生裂痕,或微滲漏造成二次蛀牙。

有些高級樹脂的材料特性真的很接近陶瓷,耐磨耐咬,甚至在高超的技巧下,幾乎也能接近大自然創造出的牙齒的美觀。

另一個避免樹脂收縮的方式是製作「陶瓷嵌體」(微創齒雕),基本上就是目前牙醫界最熱門的 BPR(Bonded Porcelin Restoration)。把陶瓷嵌體黏在中等程度的牙齒缺損上,美觀和強度比一般健保樹脂填補好很多,甚至幾乎恢復牙齒最健康狀態,對於追求治療品質的人,是目前最好的選擇。

  • 照光(Light curing)
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圖片來源:Polesel, Andrea. (2014). Restoration of the endodontically treated posterior tooth. Giornale Italiano di Endodonzia. 28. 10.1016/j.gien.2014.05.007.
隔氧照光聚合

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