在有限補助下求生存,長照與「以人為本」的目標早已背道而馳

在有限補助下求生存,長照與「以人為本」的目標早已背道而馳
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補助費用精打細算,促使社福團體要能發揮企業經營長才。以一當十,自付盈虧的壓力下,若無法維繫組織生存,遑論服務的提供與輸送,結果犧牲的則是服務品質及「以人為本」的價值。

當台灣醫療及長照領域紛紛強調「以人為本」理念,但在制度面,醫療有政府所謂人人讚譽的「全民健保」,規範醫療機構的總額給付。長照則大多為民間社福團體所承辦的「長照2.0」服務,在政府有限的補助下,自付盈虧中尋求生存。這兩者開始扭曲「以人為本」,甚至背道而馳。

日前衛福部贊助中華民國老人福利推動聯盟(老盟)的一項社區照護研討會中,如此的做為竟然還成為「營運與創新行銷策略」提出報告。

社會福利服務機構著重「以人為本」的營運模式,將服務營運的焦點放在服務對象。理想的「以人為本」服務模式,是在服務的不同環節中,都將與服務對象的權益及有直接關係的事情放在首要的考慮中,重視著人的價值與基本人權。因此,服務對象的滿意度及服務效能,比效率、預算、服務數字為之重要。

今天台灣長照服務大多依賴社福團體承辦,衛福部在有限的長照經費中不斷追求服務架構的擴充、服務據點數字的成長,形成補助費用是精打細算,促使社福團體要能發揮企業經營長才。以一當十,自付盈虧的壓力下,若無法維繫組織生存,遑論服務的提供與輸送,結果犧牲的則是服務品質及「以人為本」的價值。

總額預算制(Global Budget)是指健保局與各醫療院所,預先依據醫療成本及服務量的成長,設定健康保險支出的年度預算總額,並採支出上限制(Expenditure Cap),也就是醫療服務以相對點數反映各項成本,每點支付金額是採回溯性計價方式,由預算總額除以實際總服務量而得。當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時,每點支付金額將降低,反之將增加。由於固定年度總預算而不固定每點支付金額,因此便可精確控制年度醫療費用總額,是一種確保維持財務收支平衡的醫療費用支付制度。

但是這種量入為出的總額預算制,有人形容像是約束醫師的醫療行為,對一向專業自主的醫院與醫師當然是很難適應,而且要做到公平分配醫療資源不容易,加上以器官分科的醫療制度,忽略患者不同器官間的相互影響,甚至無法顧及患者的家庭支持,「以人為本」淪為一種書本上的理想。

老盟所舉辦的「2019社區式長期照顧成果觀摩暨學術發表會」,是期望促進社區照顧服務實務界交流,議程安排著社區式長照服務之特色照顧模式、社區式長照服務的空間規劃設計、社區式長照服務營運與創意行銷策略。概念上,是提供一個平台讓台灣從事社會長照的團體能相互交流與學習,所以老盟事先組織一些團體選出值得分享經驗的案例,在研討會中提出口頭報告。

在社區式長照服務營運與創意行銷策略這項議程中,第一位報告的是來自台南的財團法人台南市基督教青年會社會福利慈善事業基金會(YMCA日照),將她們從日間照顧中心轉型為小規模多機能(小規多機)的過程,提出經驗談及具體策略。

小規多機是台灣抄襲日本介護保險中在社區照顧的服務模式之一,衛福部自104年起推動小規多機服務,強調以長者為中心的照顧取向,規劃以日間照顧中心為基礎,擴充辦理居家服務、臨時住宿等多元服務,依長者服務需求,提供「客製化、個別化」的照顧服務。長輩即使白天不去日照中心,也會有了解長輩習性的照顧服務員到家中關懷服務。當家屬有臨托需求的時候,可以將長輩送到平日參與活動的日照中心,夜間在熟悉的工作人員陪伴下,獲得安適、自在的照顧服務,達到有效支持家庭照顧者的政策目標。

換言之,小規多機是以家庭照護為核心,社區照護為支持,發展認知症照護的模式之一,社區是以原本的日間照顧中心增加居家及住宿服務,輔助與支持家庭照護。

根據衛生福利部統計,截至今年6月底,全台的社區式長照服務已有328間日間照顧中心、51家小規模多機能以及12間團體家屋。

日本的小規多機的概念是從「居家服務」的延伸,原是為了針對認知症長者而強調「熟悉的同一批照護者,照護同一批認知症長者」,同時掌握彈性與機動性,讓家屬及認知症長者,能在社區裡,選擇或組合不同服務內容。每個據點不會離家超過30分鐘的步行距離,讓長者可以真正在熟悉的社區裡終老。

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台灣則是考量住宿功能的提供,必須先要有空間,所以衛福部選擇從日照中心擴充提供此一社區服務,在原本的日照中心內擴充夜宿空間、增添居家服務人力。最初,衛福部規劃每間日照中心提供4間臨時住宿房間,至多同時服務4位長者,每位一週不能超過3天的住宿,服務對象是以原本已使用日照的長者為主。

衛福部補助一個照服人力和夜宿空間的修繕經費,以此鼓勵業者投入經營小規模多機能中心,以提供長者及家屬更多元、可選擇的服務。

然而,在補助經費有限與人力尚未進行住宿照護服務,人力工作時間規劃等不及因應的狀態下,政府也未進行充分的政策宣導,服務初期,家屬不知此一新服務,也熟悉原本固定服務模式,使長者和家屬無使用意願。

參與小規多機的日照還要面對衛福部要求的服務數字,變成初期必須遊說原本享用日照服務的使用者,每星期有幾天改成居家服務,告訴家屬如果需要工作出差或夜間外出,長者在家中無人照顧能使用住宿服務,新增的夜間臨時住宿服務讓長者能到日照中心夜宿,家屬也能獲得喘息的機會。

過去這5年來,台南YMCA日照度過摸索期、過渡期、穩定期等不同階段,這當中挑戰分別來自服務人員調度、家屬、團隊摩合、成本與業績的平衡等,其實,台南YMCA日照所面臨的問題是大多數曾承接長照服務的民間團體共同面對的一項挑戰:如何在衛福部有限、不足、延後給付的補助款下,提供「有品質」的長照服務,還要獨力去滿足衛福部數字管理,及家屬照護上的需求。

衛福部在推出任何一項長照服務時,往往未先有充分時間規劃政策內容,即匆忙上路。立即向希望承辦的民間團體說明,也無實驗階段或無焦點團體訪談(focus group)訪談,更無方案比較、充分的政策宣導計劃與時間表,將執行所發生的問題丟給承辦團體。社福團體承接後,各自手忙腳亂,家屬更成為白老鼠,「以人為本」早已拋在腦後,追求政策業績已成為首要目標。

衛福部長陳時中當天研討會致詞時,坦誠說明長照2.0政策實施以來,從滾動式、跳躍式的決策模式,今後不知又是什麼決策模式。

其實,政策科學已發展幾十年,各種決策模式已是大學衛生福利系、所等必修的課程,不知為何衛福部總是能自創決策模式,無法落實「以人為本」的核心價值,內化在每一項決策內容中?總要造成所有的人雞飛狗跳,到頭來,還得創造政策目標的數字,錢也花了,何時學會經驗?台灣長照還要在如此的模式下週而復始走下去?

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航