《過度診斷》(上):「早期發現」與「過度診斷」的兩難與爭議

《過度診斷》(上):「早期發現」與「過度診斷」的兩難與爭議
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我們想讓你知道的是

卡達隆那醫生強烈認為,所有超過40歲的男性都應該接受PSA篩檢,而且即使是多數醫生眼中的極低異常門檻,仍然應該進行切片檢查。我則主張,這樣會讓數以千計(其實是數百萬計)的男性面臨過度診斷的風險。

文:H.吉爾伯特.威爾奇、麗莎.舒華茲、史蒂芬.沃洛辛

(編按:本文為作者個人立場,台灣目前PSA篩檢正常值範圍為3~4 ng/ml,但並不是超過4的人都一定有癌症,或者低於3~4者一定沒有癌症。如有相關問題,仍建議尋找專業醫療人員進一步諮詢)

進行更多針式切片是仔細尋找攝護腺癌的方式之一,另一項方式則是藉由降低PSA(攝護腺特異抗原)指數的異常門檻,進而增加接受切片的男性人數。正如同六針切片的做法,將是否切片的PSA門檻設定在大於4,也是沒什麼道理可言。但一直到2004年一篇研究問世後,我們才明白這個門檻設定得多麼隨意。該項研究針對攝護腺癌盛行率,檢測約10萬名健康志願者的PSA指數,他們都是沒罹患攝護腺癌的年長男性。研究中,無論PSA指數高低,志願者一律接受切片檢查,結果驚為天人:在任何的PSA指數區間,都能篩檢出攝護腺癌細胞。

當然,研究人員在PSA指數大於4的組別較可能發現癌細胞──將近30%罹患攝護腺癌。但他們在指數較低的組別發現罹癌的比例也差不多──PSA指數介於3和4的男性有27%罹患攝護腺癌。即使是PSA指數介於2和3的男性中,也檢測得出癌細胞,而令人吃驚的是,指數介於1和2的組別同樣如此,就連在指數小於1的男性中,也有9%的人在切片檢查後發現攝護腺癌。

PSA指數愈高代表罹患攝護腺癌的機率也愈高,卻任何指數都無法代表不會罹患攝護腺癌。因此,切片檢查缺乏顯而易見的門檻。但大力提倡PSA篩檢的人士看了這些資料後主張,切片檢查的新門檻應該設定在PSA指數大於2.5。

別問我該數值從何而來,單純是武斷的決定。但可以確定的是,正是這項決定讓艾薩克接受切片篩檢,進而診斷出攝護腺癌。PSA指數異常門檻拉低後,接受篩檢的男性就會增加,導致許多人確診攝護腺癌。

攝護腺癌盛行率的研究發表、加上PSA指數異常門檻降低至2.5,我得以受邀上美國國家廣播公司(NBC)《今日秀》(Today Show)節目。節目中,我扮演PSA門檻調降的反方,而威廉.卡達隆那(William Catalona)則是正方。

卡達隆那醫生是PSA篩檢的早期推手,儘管發明該篩檢的人不是他,外界卻賦予他「PSA篩檢之父」的頭銜。他比我年長大約15歲,無論鏡頭前或鏡頭後,都是彬彬有禮的紳士。但他強烈認為,所有超過40歲的男性都應該接受PSA篩檢,而且即使是多數醫生眼中的極低異常門檻(只要指數呈上升趨勢,2.5也需要接受篩檢),仍然應該進行切片檢查。

我則主張,這樣會讓數以千計(其實是數百萬計)的男性面臨過度診斷的風險,也會導致許多人出現性功能障礙與排尿困難等問題,有些人甚至會因手術而死亡。我認為,我們得把利弊得失告知所有男性,讓他們自己做決定。當天的訪談主持人是麥特.洛爾(Matt Lauer),他恰如其分地給我們各自5分鐘左右的時間,在鏡頭前充分表達各自的論點。

訪談後就是另一回事了。洛爾先生立即針對篩檢的時間與方式,請教了卡達隆那醫生的意見。這個舉動告訴了我兩件事:第一、優秀的記者即使對議題有特定看法,依然可能平衡報導。第二、早期發現的傳統思維很有說服力。

圖4-4
Photo Credit:經濟新潮社

想要徹底了解這個議題,就得考量受到影響的男性人數。圖4.4呈現在PSA不同門檻下,可能會被診斷出攝護腺癌的60至69歲美國男性人數(攝護腺癌盛行率研究中,多數受試者落在此年齡區間)。一般民眾的PSA指數分布資料,取自我個人與其他共同作者的研究。PSA指數異常門檻改變後,基於盛行率研究結果被診斷出攝護腺癌的男性預料將大幅增加。

舉例來說,運用PSA指數大於4屬於異常的標準,60至69歲的男性將有5%需要切片檢查,總共約有65萬人。我們知道,PSA指數大於4的男性中,約30%會經切片篩檢出攝護腺癌,代表約20萬名美國男性確診罹癌。若我們改變罹癌標準,將大於3的PSA指數定義為異常,將會有13%的男性篩檢出異常,代表有約40萬男性確診罹癌。若我們再下修罹癌標準,將大於2.5的PSA指數定義為異常,就會有約50萬男性確診罹癌。

整體趨勢清楚可見,隱憂也昭然若揭。而罹癌標準要下修到什麼地步?若最終目標是找到更多的攝護腺癌,我們何不乾脆檢查個透徹?別管PSA了,也別做針式切片,我們應該直接摘除整個攝護腺,讓病理學家好好尋找癌細胞。當然,這樣太過瘋狂,形同於承擔所有的手術併發症,恐會造成數百萬名男性受害甚至死亡,而一切只是為了尋找攝護腺癌。但想要盡可能找到癌症,除此之外別無他法。

癌症進程的異質性

但我們真的應該把盡量找出癌症當成目標嗎?想像一下,假如有種篩檢癌症的方式既免費、安全又無痛。難道我們不會想藉此盡早篩檢出癌症,然後加以治療嗎?我們現在知道,答案是否定的。以往的假設是,所有癌症都會持續地惡化,若不治療癌就會變大、轉移,最後致人於死。但我們逐漸明白,這項假設並不正確。

我們對於癌症的思維正在歷經巨大的轉變。我們努力想用篩檢來及早發現癌症,反映出了一項事實:病理學家口中的癌症,涵蓋了不同的細胞異常狀態,各自有著迥異的成長率,有些長得飛快,有些宛如停滯。




台美減碳有「共同國家策略」!專家看好低碳汽油合作

台美減碳有「共同國家策略」!專家看好低碳汽油合作
Photo Credit:財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會

我們想讓你知道的是

財團法人環境與發展基金會攜手美國穀物協會舉辦「全球推動低碳汽油融入淨零碳排趨勢系列座談」,邀請台美專家共同與談,專家表示,低碳汽油減碳成效佳,已助力全球60餘國的運輸減碳,台灣應將低碳汽油納入2050淨零碳排國家戰略,加速運輸部門邁向零碳。

財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會日前舉辦「全球推動低碳汽油融入淨零碳排趨勢系列座談」,包括美國在台協會、行政院能源減碳辦公室、經濟部、環保署、台灣中油、台塑石化以及國內外專家共同與會,針對台灣導入低碳汽油,加速運輸部門邁向零碳進行討論。環境與發展基金會蔡俊鴻董事長表示,低碳汽油已在超過60個國家普遍採用,導入低碳汽油對於運輸部門有立即的減碳效果。台灣2050淨零碳排轉型是整體性的國家戰略,任何助於減碳的策略都應被討論,重點在於國家是否真的有減碳的決心。

圖一:合照
Photo Credit:財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會
全球推動低碳汽油融入淨零碳排趨勢座談,共同探討可行的減碳方針與策略。來賓自左起為:台榮周忠平副理、台塑石化李後昆處長、台灣綜合研究院柯亮群所長、經濟部工業局潘建成組長、行政院能源及減碳辦公室黃錦明科長、臺灣師範大學葉欣誠教授、美國在台協會(AIT)王睿珂(Erich Kuss)組長、美國穀物協會盧智卿駐台代表、環境與發展基金會蔡俊鴻董事長、環保署氣候變遷辦公室蔡玲儀主任、循環台灣基金會黃育徵董事長、經濟部能源局蔡秀芬組長、中油王淑麗組長、中華氣候變遷暨農業發展學會張學義委員、台塑洪宗益協理。

全球正面臨氣候變遷與能源轉型的重大挑戰,亟需有效且可行的減碳方法。美國在台協會王睿珂組長致詞時表示,台灣與美國都有邁向淨零碳排的目標。美國是全球推動低碳汽油的先驅,美國長年採用低碳汽油作為解決溫室氣體排放的策略之一,不僅減碳效果立竿見影,更提供消費者減碳的選擇。台美是重要的能源戰略合作夥伴,盼透過此次座談交流,促使雙方在減碳路上更進一步合作,實現淨零碳排的願景。

圖二:AIT農業組組長
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美國在台協會農業組組長王睿珂表示,台美是能源合作戰略夥伴,盼能加強交流、合作實現淨零碳排的願景。

環保署氣候變遷辦公室蔡玲儀主任強調,台灣正在研擬2050淨零路徑規劃,總共12項關鍵戰略,其中也包括運具邁向無碳化。確實政策推動不可能一次到位,一定是從低碳逐漸邁向無碳,機車就是很好的例子。台灣運輸部門的主要排放源是汽車和機車1400萬輛,目前環保署鼓勵淘汰老舊機車,也有助於減碳。低碳汽油在世界各國早已廣泛運用,最重要的是如何進行社會影響面評估,做好公眾溝通,讓民眾能夠接受。此次座談針對技術面、產業面問題都有探討,相信資料彙整後對運輸部門如何減碳有更多的幫助。

圖三:環保署蔡玲儀主任
Photo Credit:財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會
環保署氣候變遷辦公室蔡玲儀主任表示2050淨零目標無法一次到位,轉型過程一定是從低碳到無碳。

美國穀物協會乙醇技術顧問Rowena Torres-Ordonez以美國推動低碳汽油基礎設施以及車輛適用性評估進行專題演講分享。她表示,美國推動低碳汽油已有近半世紀的歷史,從歷年的統計數據來看,汽車兼容E10低碳汽油已不是問題,所有廠牌汽車皆可直接使用。尤其低碳汽油具有親水性的問題,美國已經建立完善的指導原則和知識體系,透過核心技術將乙醇和水相分離(phase separation),以穩定油品的品質,確保低碳汽油輸配系統全程保持乾燥。例如每個配送點都會檢測含水量,避免水干擾問題,而對比過去E3低碳汽油,E10低碳汽油對水份的抵抗能力更強,並不會影響到行車安全。Rowena更進一步表示,減碳、低污染必須倚靠多元策略並進。低碳汽油非常容易推動,唯一要做的就只是替換原本的汽油,對於民眾、社會不易造成影響,卻能立即減碳。Rowena強調「假設 2040 是淨零碳排階段目標,那我們該如何思考從現在過渡到2040?低碳汽油與電動車策略完全不衝突,可以同時共進」。

國立臺灣師範大學永續管理與環境教育研究所葉欣誠教授認為,在社會公正轉型的基礎上,低碳汽油在技術上絕對是解決氣候變遷的可行解方。曾有民調指出,許多民眾認為電動車是高價產品,負擔不起,導致短時間內電動車無法普及。淨零轉型的過程必須特別注重社會階級的公平、公正,若能直接從傳統燃油的成分調整達到減碳效果,是相當務實的做法。另一方面,從實務上來看,電動車所需的電力仍有八成以上倚靠火力發電,因此運具全面電動化並非淨零碳排的終點。況且,能源選項的多元化,其實是對台灣能源安全的保障。葉欣誠教授強調,關鍵還是在於政策推動的決心,尤其政府單位應由誰主責,低碳汽油的推動涉及行政院能源減碳辦公室、環保署、經濟部、交通部等多個單位,必須有明確的任務賦予。

圖四:葉欣誠教授
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台灣師範大學永續管理與環境教育研究所葉欣誠教授認為電動車短時間內無法普及、且電力碳排仍高,應該從務實角度思考導入低碳汽油。

台塑石化股份有限公司洪宗益協理表示,只要政府政策明確,推動E10低碳汽油在技術上不是問題,若能循序漸進推動轉型,配合誘因機制和輔導,消費者應該可以接受低碳汽油,畢竟電動車政策無法一步到位。公正轉型絕對是減碳過程中必須關注的環節,尤其年輕世代,機車擔任主要的短程工具,更是經濟弱勢族群的移動需求核心,如何讓他們也能參與減碳是政府必須思考的。這也帶出一個思考的出發點,減碳轉型究竟只能從購買運具更換的思維出發,還是可以讓既有交通運具也能扮演減碳的角色?

中華氣候變遷暨農業發展學會張學義委員表示,社會對於低碳汽油的原料一直有所誤解,目前仍有人認為能源作物可能與糧食相互競爭。事實上全球農作物生產效能歷經數次突破性成長,其產能用於供應生質燃料的比例不到5%,影響微乎其微,燃料會與糧食競爭的說法早已是過去式,這點政府有責任廣為宣導。低碳汽油能直接達到減碳、減少空污的效果,包括美國在內的先進國家已經提供很多極好的導入經驗,油品問題無須擔憂,只是過往E3低碳汽油效果有限,E10的效益相對顯著。張學義委員補充,台灣電力供應源的轉換各界都有疑慮,思維不應綁在運具轉換,而是整體上如何導入乾淨能源。

台灣綜合研究院柯亮群所長指出,從策略規劃的角度,所有有助減碳之選項都應納入思考範圍。資料顯示低碳汽油生產的碳強度在持續下降,若要驗證所使用的原料是否永續,可以參考德國生質能源料源之永續性認證制度、或歐盟永續性生質燃料標準。若從整個生命週期證實是有減碳效益,對未來社會大眾推廣也有幫助。其次,淨零碳排轉型的過程,公正轉型絕對是重要議題。尤其台灣具有大量機車的社會特殊性,其代表轉型的背後,受影響的不只是燃油車廠商,更包括不一定有能力轉換電動運具的一般民眾。建議政府可盤點目前低碳汽油適用機車類型,以明確低碳汽油在轉型過程中可帶來之「公正」社會效益。

循環台灣基金會黃育徵董事長則表示,淨零碳排必須是跨國、跨產業的合作行動,才可能共解氣候危機,這不是單純的貿易關係。樂見台美能源戰略夥伴有更緊密的合作。黃育徵也補充,要達成淨零碳排目標,整個社會都必須思考新經濟模式,非僅有供給端的改變,更需要考量需求端的槓桿角色。民眾必須有意識的改變自己邁向淨零生活,才能帶動淨零生產。

行政院能源及減碳辦公室黃錦明科長表示,不論是從消費端推動低碳汽油、或從產業端推動電動車,同樣都可以協助運輸部門減碳,對運輸部門達成2050淨零排放的階段減碳目標有很大幫助。目前應優先評估是否納入國家淨零碳排減碳戰略中,確定納入國家政策推動方向後,再由主政部門規劃具體推動作法與分工,較為可行。黃錦明科長認為,導入低碳汽油最重要的是相關標準的訂定,可由公協會依照市場需求提出E10低碳汽油的油品標準,提供給標檢局審查,同時參考國際經驗建立相關的標準作業程序,減少運輸、摻配、貯存過程中可能讓汽油變質的問題。建議系列座談未來可更務實討論,包括交通部公路總局、經濟部國營事業委員會、經濟部標準檢驗局、汽機車相關公協會都應參與討論。

在車輛適用性的問題上,國際上雖然已有相當豐富的證實研究,美國再生能源協會(RFA)也在全球七國進行研究,機車也能直接使用低碳汽油,經濟部永續發展組潘建成科長仍建議,若要增加對民眾的信心,應要有本土科學數據的研究,才能夠提高民眾的信任。經濟部能源局蔡秀芬組長也表示,品牌車廠角色也可加入討論,讓原廠能夠向車主說明低碳汽油的適用性,民眾的疑慮也會降低。

圖五:蔡俊鴻董事長_and_盧智卿駐台代表
Photo Credit:財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會
財團法人環境與發展基金會董事長蔡俊鴻、美國穀物協會駐台代表盧智卿表示,低碳汽油已為全球超過60個國家帶來相當可觀的減碳效益,盼與政府共同合作台美淨零碳排行動。

美國穀物協會盧智卿駐台代表結語時表示,低碳汽油已為全球超過60個國家帶來相當可觀的減碳效益,甚至帶動農業的升級轉型。美國十分願意與台灣政府、民間共同努力,將成功的經驗、技術專業等資訊與大眾進行交流,與台灣政府一同達成2050淨零碳排目標。