《過度診斷》(上):「早期發現」與「過度診斷」的兩難與爭議

《過度診斷》(上):「早期發現」與「過度診斷」的兩難與爭議
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我們想讓你知道的是

卡達隆那醫生強烈認為,所有超過40歲的男性都應該接受PSA篩檢,而且即使是多數醫生眼中的極低異常門檻,仍然應該進行切片檢查。我則主張,這樣會讓數以千計(其實是數百萬計)的男性面臨過度診斷的風險。

文:H.吉爾伯特.威爾奇、麗莎.舒華茲、史蒂芬.沃洛辛

(編按:本文為作者個人立場,台灣目前PSA篩檢正常值範圍為3~4 ng/ml,但並不是超過4的人都一定有癌症,或者低於3~4者一定沒有癌症。如有相關問題,仍建議尋找專業醫療人員進一步諮詢)

進行更多針式切片是仔細尋找攝護腺癌的方式之一,另一項方式則是藉由降低PSA(攝護腺特異抗原)指數的異常門檻,進而增加接受切片的男性人數。正如同六針切片的做法,將是否切片的PSA門檻設定在大於4,也是沒什麼道理可言。但一直到2004年一篇研究問世後,我們才明白這個門檻設定得多麼隨意。該項研究針對攝護腺癌盛行率,檢測約10萬名健康志願者的PSA指數,他們都是沒罹患攝護腺癌的年長男性。研究中,無論PSA指數高低,志願者一律接受切片檢查,結果驚為天人:在任何的PSA指數區間,都能篩檢出攝護腺癌細胞。

當然,研究人員在PSA指數大於4的組別較可能發現癌細胞──將近30%罹患攝護腺癌。但他們在指數較低的組別發現罹癌的比例也差不多──PSA指數介於3和4的男性有27%罹患攝護腺癌。即使是PSA指數介於2和3的男性中,也檢測得出癌細胞,而令人吃驚的是,指數介於1和2的組別同樣如此,就連在指數小於1的男性中,也有9%的人在切片檢查後發現攝護腺癌。

PSA指數愈高代表罹患攝護腺癌的機率也愈高,卻任何指數都無法代表不會罹患攝護腺癌。因此,切片檢查缺乏顯而易見的門檻。但大力提倡PSA篩檢的人士看了這些資料後主張,切片檢查的新門檻應該設定在PSA指數大於2.5。

別問我該數值從何而來,單純是武斷的決定。但可以確定的是,正是這項決定讓艾薩克接受切片篩檢,進而診斷出攝護腺癌。PSA指數異常門檻拉低後,接受篩檢的男性就會增加,導致許多人確診攝護腺癌。

攝護腺癌盛行率的研究發表、加上PSA指數異常門檻降低至2.5,我得以受邀上美國國家廣播公司(NBC)《今日秀》(Today Show)節目。節目中,我扮演PSA門檻調降的反方,而威廉.卡達隆那(William Catalona)則是正方。

卡達隆那醫生是PSA篩檢的早期推手,儘管發明該篩檢的人不是他,外界卻賦予他「PSA篩檢之父」的頭銜。他比我年長大約15歲,無論鏡頭前或鏡頭後,都是彬彬有禮的紳士。但他強烈認為,所有超過40歲的男性都應該接受PSA篩檢,而且即使是多數醫生眼中的極低異常門檻(只要指數呈上升趨勢,2.5也需要接受篩檢),仍然應該進行切片檢查。

我則主張,這樣會讓數以千計(其實是數百萬計)的男性面臨過度診斷的風險,也會導致許多人出現性功能障礙與排尿困難等問題,有些人甚至會因手術而死亡。我認為,我們得把利弊得失告知所有男性,讓他們自己做決定。當天的訪談主持人是麥特.洛爾(Matt Lauer),他恰如其分地給我們各自5分鐘左右的時間,在鏡頭前充分表達各自的論點。

訪談後就是另一回事了。洛爾先生立即針對篩檢的時間與方式,請教了卡達隆那醫生的意見。這個舉動告訴了我兩件事:第一、優秀的記者即使對議題有特定看法,依然可能平衡報導。第二、早期發現的傳統思維很有說服力。

圖4-4
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想要徹底了解這個議題,就得考量受到影響的男性人數。圖4.4呈現在PSA不同門檻下,可能會被診斷出攝護腺癌的60至69歲美國男性人數(攝護腺癌盛行率研究中,多數受試者落在此年齡區間)。一般民眾的PSA指數分布資料,取自我個人與其他共同作者的研究。PSA指數異常門檻改變後,基於盛行率研究結果被診斷出攝護腺癌的男性預料將大幅增加。

舉例來說,運用PSA指數大於4屬於異常的標準,60至69歲的男性將有5%需要切片檢查,總共約有65萬人。我們知道,PSA指數大於4的男性中,約30%會經切片篩檢出攝護腺癌,代表約20萬名美國男性確診罹癌。若我們改變罹癌標準,將大於3的PSA指數定義為異常,將會有13%的男性篩檢出異常,代表有約40萬男性確診罹癌。若我們再下修罹癌標準,將大於2.5的PSA指數定義為異常,就會有約50萬男性確診罹癌。

整體趨勢清楚可見,隱憂也昭然若揭。而罹癌標準要下修到什麼地步?若最終目標是找到更多的攝護腺癌,我們何不乾脆檢查個透徹?別管PSA了,也別做針式切片,我們應該直接摘除整個攝護腺,讓病理學家好好尋找癌細胞。當然,這樣太過瘋狂,形同於承擔所有的手術併發症,恐會造成數百萬名男性受害甚至死亡,而一切只是為了尋找攝護腺癌。但想要盡可能找到癌症,除此之外別無他法。

癌症進程的異質性

但我們真的應該把盡量找出癌症當成目標嗎?想像一下,假如有種篩檢癌症的方式既免費、安全又無痛。難道我們不會想藉此盡早篩檢出癌症,然後加以治療嗎?我們現在知道,答案是否定的。以往的假設是,所有癌症都會持續地惡化,若不治療癌就會變大、轉移,最後致人於死。但我們逐漸明白,這項假設並不正確。

我們對於癌症的思維正在歷經巨大的轉變。我們努力想用篩檢來及早發現癌症,反映出了一項事實:病理學家口中的癌症,涵蓋了不同的細胞異常狀態,各自有著迥異的成長率,有些長得飛快,有些宛如停滯。

你沒聽錯,有些癌症完全不會惡化,有些則是終身都不會影響患者的健康。並非所有的癌症都值得重視,這在醫學界是很激進的看法,令人大開眼界的程度,好比19世紀生物學家首次接觸演化論,或20世紀初地質學家聽到大陸漂移說。這些一度被視為激進的觀念,多年後成為廣為社會接受的主流見解,只是背後運作的機制當時仍有待發掘(前者是天擇,後者是板塊運動)。

不會惡化的癌症聽起來是天方夜譚,但科學家已開始發現抑制癌症進程的生物機制。有些癌成長速度太快,最後反而缺血壞死;有些癌會被宿主免疫系統發現並成功圍堵;有些癌則原本就非惡性。這些觀察正慢慢翻轉癌症生物學。

圖4-5
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圖4.5簡化地說明了思考癌症進程異質性的一項方式。4個箭頭分別代表4種癌症的成長率,而每個箭頭起點都相同:以異常細胞的樣貌開始成長。

成長快速的癌症不久就會引發症狀並致人於死。這類癌症最為可怕。不幸的是,由於這類癌症成長速度太快,加上我們不可能天天都篩檢,使得這類癌症成為篩檢之間的漏網之魚。成長緩慢的癌症也會引發症狀、致人於死,但往往花上許多年的時間。針對這類癌症進行篩檢,理應會帶來最大的效益。

多年來,癌症成長的異質性(癌細胞成長的快慢)早已為人所知,主要是因為這對癌症篩檢產生了影響。癌症篩檢是要在臨床前期就發現癌細胞;臨床前期開始於異常細胞成形,結束於患者發覺症狀。篩檢通常能發現許多成長緩慢的癌症,因為有很長一段時間檢查得出來。至於成長快速的惡性癌症,篩檢出來的機率低上許多,因為症狀出前現只有短時間內檢查得到,但偏偏這類癌症才是我們最想篩檢出的目標。

有些癌症成長得極為緩慢,終身都不會導致健康出問題。更確切來說,這類癌症的成長速度太慢,還沒大到可以引發症狀,宿主就已先死於其他病因,來日不多的人身上尤其如此(例如他們已垂垂老矣,或患有其他疾病危及性命)。年長者身上的攝護腺癌就是最明顯的例子。

不惡化的癌症完全不會成長,因此始終不會造成問題。這些異常細胞固然符合病理上定義的癌症(即在顯微鏡下看起來像癌症),卻絕對不會成長到引發症狀,反而還可能長到一半、萎縮;圖4.5中虛線箭頭向下便反映了這個走向。

當篩檢出不惡化的癌症或成長極慢的癌症,就會發生過度診斷。這兩類癌症都稱為「偽疾病」──字面上意思即「假的疾病」。由於「疾病」一詞有著遲早會讓人生病的涵義,因此「偽疾病」才適合用來描述這些異常 。這類癌症並不會引發症狀,更不會致死。

書籍介紹

《過度診斷:我知道「早期發現、早期治療」 但是 我真的有病嗎?》,經濟新潮社出版
.透過以上連結購書,《關鍵評論網》由此所得將全數捐贈聯合勸募

作者:H.吉爾伯特.威爾奇、麗莎.舒華茲、史蒂芬.沃洛辛
譯者:林步昇

一本書,幫助我們如何與醫療體系打交道,重新思考「早期發現、早期治療」的意義。

從預防醫學的角度來看,「早期發現、早期治療」是主要的方法之一。隨著技術愈來愈發達,健康檢查或疾病篩檢愈來愈精密,當報告出現異常,我們該如何面對?

一旦發現異狀,可能讓自己陷入「下一步該怎麼辦?」的掙扎。猶豫是否需要尋求第二意見、換一家醫療院所再做一次檢查,直到確診病名(或只是虛驚一場)為止。無論做出什麼抉擇,過程總是讓人煎熬不已。

本書主要作者H.吉爾伯特.威爾奇是達特茅斯學院的醫學教授,他以自己幾十年的臨床經歷,為我們解讀過度診斷、過度醫療對我們的影響,並且分析這些情況無法改善的原因。

從高血壓、糖尿病,到肺癌、乳癌、甲狀腺癌等病症,作者提醒我們了解醫療常識之餘,也要謹慎面對自己的健檢報告。他從醫療體系和醫療倫理的角度,提出「過度診斷造成過度醫療」的問題,不僅浪費醫療資源也讓人身心煎熬,藉此提醒我們,凡事都要正反兩面思考,對早期診斷抱持適度懷疑;最重要的是,預防疾病並不只靠早期診斷。

你我隨時都有可能瞬間成為病人或患者,都會面臨醫療抉擇。一本書,幫助我們跳脫框架思考,檢視精密健檢、癌症篩檢的價值,重新思考「早期發現、早期治療」的意義,為自己做最好的決定。

經濟新潮社-過度診斷-立體書
Photo Credit:經濟新潮社

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航