《過度診斷》(下):「早期發現」與「過度診斷」的兩難與爭議

《過度診斷》(下):「早期發現」與「過度診斷」的兩難與爭議
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我們想讓你知道的是

個人是否被過度診斷極難確認,但群體中發生的過度診斷則相對容易判斷。我們推測過度診斷的方式,是比較一段時間的癌症診斷率與癌症致死率。

文:H.吉爾伯特.威爾奇、麗莎.舒華茲、史蒂芬.沃洛辛

(編按:本文為作者個人立場,如有相關問題,仍建議尋找專業醫療人員進一步諮詢)

圖4-5
Photo Credit:經濟新潮社

癌症篩檢的問題在於無法區分圖中4類癌症,因此我們難以判斷誰被過度診斷。雖然許多人認為藉由癌症基因檢測,可望有助辨認必定會引發症狀或致死的癌症,但該領域尚未發展成熟,得再等上多年才會知道效果如何。因此,確定個人被過度診斷的唯一方式,就是始終不接受治療、也沒出現癌症症狀,最後死於其他原因;但大部分被診斷出癌症的人都會接受治療,所以這樣的情況鮮少發生。

群體中攝護腺癌過度診斷的證據

個人是否被過度診斷極難確認,但群體中發生的過度診斷則相對容易判斷。我們推測過度診斷的方式,是比較一段時間的癌症診斷率與癌症致死率。圖4.6呈現了診斷率快速上升的兩種相異走向──其中一種極可能顯示了過度診斷,另一種則不然。

圖4-6
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在左圖中,癌症確診人數增加,最糟糕的罹癌結果(死亡)也增加。這顯示確診人數的上升有其意義,反映潛在的重大癌症確實增加(相較於成長緩慢或不會惡化的癌症)。

在右圖中,癌症確診人數增加,但癌症致死人數並未上升。這顯示儘管診斷增加,潛在的重大癌症並未出現變化,這就反映了過度診斷──即檢測出成長極慢或不惡化的癌症。

有些醫生會針對右圖提出另一項解讀:絕對會影響患者的潛在癌症確實增多,但罹癌病例增加的同時,診斷與治療也在進步,使得癌症致死人數未有變化。雖然不無可能,但這項解讀太過牽強,而且並非最為精簡:必須符合兩項條件(罹癌人數確實上升與醫療進步),而非一項條件(過度診斷)。

另外,這項解讀得基於一項大膽的假設:診治進步的速度「剛好等於」癌症增加的速度。若治療技術進步的速度超過罹癌病例上升的速度,死亡率就會下降;若罹癌病例上升的速度超過治療技術進步的速度,死亡率就會下降。死亡率若要保持不變,意味著癌症增加的速度剛好等於治療進步的速度。這實在太過牽強。

圖4-7
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現在來考量美國男性中,攝護腺癌的診斷率與致死率。圖4.7呈現了1975年至2005年,前後共30年的統計資料(來自美國政府流行病監測及最終結果計畫〔Surveillance, Epidemiology, and End Results Program〕,俗稱SEER,即美國的癌症登錄資料庫13)。

上面的線代表攝護腺癌診斷率,變化幅度很大;下面的線代表攝護腺癌致死率,相對較無變化。兩相對照後,上面的線看起來較像波動劇烈的股市,而非群體中潛在罹癌人數的指標。實際上,我認識的癌症研究人員,都不會認為這條曲線顯示攝護腺癌在生物學上的變化,而是反映了醫療實務的改變,尤其是攝護腺癌的診斷相關實務。

從1975年到1986年,診斷率每年增加約2%,幾乎完全反映尿道攝護腺刮除術(TURP)使用頻率的增加。該手術是用來治療因攝護腺肥大而排尿困難的男性(稱為良性攝護腺肥大症〔BPH〕),主要是刮除靠近尿道的攝護腺部分組織,以便尿液可以順利排出。隨著愈來愈多男性接受手術,病理學家也拿到愈來愈多攝護腺樣本,供他們在顯微鏡下檢視,結果就是發現更多攝護腺癌。

1986年後,由於治療BPH的藥物陸續問世,使得該手術的使用頻率降低。結果,從1986至1993年,經由TURP檢測出的攝護腺癌數量下降了約50%。但攝護腺癌診斷率在1986年後並未下降,反而大幅上升。從1986至1992年,隨著PSA篩檢問世,攝護腺癌診斷率幾乎倍增。如你所見,PSA篩檢普及之後,攝護腺癌的診斷在1990至1992年間有明顯的成長。

圖4-8
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1992年後,診斷率逐漸下降,除了因為攝護腺癌潛伏庫逐漸清空,也是因為愈來愈多醫生開始擔心過度診斷,尤其是年長男性身上的過度診斷。但診斷率一直沒回到PSA篩檢問世前的水準。1975年以後,過度診斷的情形屢見不鮮,可以參考圖4.8曲線下方的區域。

假如所有早期發現的癌症都是重大癌症,診斷出癌症的總人數就不會受到篩檢影響。注定會罹患重度癌症的民眾,篩檢也只是早點發現癌細胞。至於未定期篩檢的民眾,只要癌症惡化到足以引發症狀,終究會被診斷出來。但重度癌者患者人數理應相對固定,診斷總數也理應維持一定水準。

但攝護腺癌並非如此。1975年以來,出現了許多額外的診斷,大約多出200萬名男性被診斷出攝護腺癌。就算想從1986年的診斷率開始計算,完全不考慮TURP的影響,依然有大約130萬名男性確診。

無庸置疑的是,這些男性全都因為確診癌症而焦慮不已,但更大的問題是各種額外的治療。大部分患者都是手術切除或放射治療。攝護腺癌的手術(根除性攝護腺切除手術)目前已知可能會有危害:大約50%男性會出現性功能障礙;三分之一的患者會排尿困難;千分之一或二的少數男性術後在醫院死亡。

放射療法除了也可能導致陽痿和排尿困難(只是發生頻率較低),還有一項特有的缺點:可能傷害緊臨攝護腺後方的直腸。接受放射療法的男性中,大約15%在排便時有「中度或重度問題」,通常是疼痛或急便。被過度診斷的患者完全無法受益於治療,還可能因癌症治療而嚴重受害。這可不是小問題,已有超過100萬名男性被過度診斷。

因此,美國預防服務工作小組(U.S. Preventive Services Task Force;負責評估篩檢服務的聯邦顧問小組)對於攝護腺癌篩檢一直抱持保留的態度。該小組獨立運作,由基礎醫療與預防的學者專家所組成,專門審視已出版的研究,以對篩檢提出建議。

他們表示,根據現有的證據,他們難以評估未滿75歲男性攝護腺癌篩檢的利弊。但至於75歲以上男性,已有充份證據顯示,過度診斷是很嚴重的問題;他們的結論是不建議篩檢。其實,美國癌症協會(American Cancer Society)最近修改其建議以重申這項要點:「由於攝護腺癌成長緩慢,平均餘命少於10年的男性,又無攝護腺癌症狀,就不應該進行篩檢,因為他們不大可能受益。」

書籍介紹

《過度診斷:我知道「早期發現、早期治療」 但是 我真的有病嗎?》,經濟新潮社出版
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作者:H.吉爾伯特.威爾奇、麗莎.舒華茲、史蒂芬.沃洛辛
譯者:林步昇

一本書,幫助我們如何與醫療體系打交道,重新思考「早期發現、早期治療」的意義。

從預防醫學的角度來看,「早期發現、早期治療」是主要的方法之一。隨著技術愈來愈發達,健康檢查或疾病篩檢愈來愈精密,當報告出現異常,我們該如何面對?

一旦發現異狀,可能讓自己陷入「下一步該怎麼辦?」的掙扎。猶豫是否需要尋求第二意見、換一家醫療院所再做一次檢查,直到確診病名(或只是虛驚一場)為止。無論做出什麼抉擇,過程總是讓人煎熬不已。

本書主要作者H.吉爾伯特.威爾奇是達特茅斯學院的醫學教授,他以自己幾十年的臨床經歷,為我們解讀過度診斷、過度醫療對我們的影響,並且分析這些情況無法改善的原因。

從高血壓、糖尿病,到肺癌、乳癌、甲狀腺癌等病症,作者提醒我們了解醫療常識之餘,也要謹慎面對自己的健檢報告。他從醫療體系和醫療倫理的角度,提出「過度診斷造成過度醫療」的問題,不僅浪費醫療資源也讓人身心煎熬,藉此提醒我們,凡事都要正反兩面思考,對早期診斷抱持適度懷疑;最重要的是,預防疾病並不只靠早期診斷。

你我隨時都有可能瞬間成為病人或患者,都會面臨醫療抉擇。一本書,幫助我們跳脫框架思考,檢視精密健檢、癌症篩檢的價值,重新思考「早期發現、早期治療」的意義,為自己做最好的決定。

經濟新潮社-過度診斷-立體書
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責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航