死藤水與當代物質管制政策(下):宗教全球化之下,歐美各國如何進行管制?

死藤水與當代物質管制政策(下):宗教全球化之下,歐美各國如何進行管制?
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我們想讓你知道的是

ayahuasca宗教團體在巴西出現較保守的宗教團體會爭奪正統性、對積極擴張的宗教團體進行批評的現象,在加拿大同屬積極擴張的宗教團體則合作爭取ayahuasca使用的權利;全球物質管制政策雖以國際公約定義物質的管制地位,但巴西與法國卻對製作ayahuasca的植物有完全不同的認定。

當代物質管制政策之中的現代性框架,進行了現代/傳統、世俗/宗教的劃分,為傳統、宗教性的物質使用行為提供了有條件、有限度的保留權利,至於現代、世俗的範疇,皆屬管制權力之領域。雖然Ayahuasca宗教團體必須在現代性中奮力搏鬥,但其發展歷程和全球化的現象,提供了質疑和挑戰隱藏在當代物質管制政策中既定認識論的線索,讓我們得以重新檢視、問題化此一現代性的認識框架與國家∕國際治理權力的作法。

  • 現代/傳統

現代/傳統的劃分概念,蘊含著對於人類歷史中所創造的多樣文化應給予價值上的認可和重視,並應加以保留甚至延續的精神;而當代全球進入後殖民的階段,此概念也提醒著人類應反省過去數百年來,殖民的暴力對眾多文化所造成的斲傷甚至於毀滅的結果。但當這樣的劃分概念挪用至物質管制政策中看待「傳統」的物質使用行為時,似乎就不是那麼直覺性地予以認可,因為物質使用是否會造成使用者的身心影響——特別又以生物醫學的認識觀點作為基準——是物質管制政策的基本考量,因此需透過生物醫學研究來確認物質使用的安全性,不過傳統物質使用行為的「歷史」時間——如果物質會持續長時間被文化性地使用——也被採納可作為一種「自然式的」(naturalistic)確認安全性之證據。

至於對傳統的定義,就聯合國的精神藥物公約中對傳統的想像是限定在族群、植物與地理的空間疊合上,並且將傳統文化視為是靜止不變動的,如此少數、侷限的傳統物質使用行為,彷彿與現代社會是分離、不相容的,因此不會對多數人類所組成的「現代」社會造成影響。在此前提下,符合「傳統―歷史」性的物質使用行為可取得豁免於物質管制政策的權利。

然而我們可發現ayahuasca從亞馬遜叢林的原住民部落,傳遞到叢林外圍的mestizo族群之中(且經歷了族群的混種),一部分的傳播則透過融合了其他宗教而形成了ayahuasca宗教(其興教歷史尚不及百年),再擴展到巴西都市區,更越洋散佈到世界各地以及「現代西方」,這樣的移動過程中包括了叢林中的植物、原住民薩滿與其具備的知識及技術、儀式使用的物件以及「現代西方」人,在時間的遞嬗、空間的轉換之中,文化、知識、技術也一再經過混種、重組而變化。那麼,究竟ayahuasca宗教團體屬於現代的產物,還是原住民薩滿文化的傳統延續?不及百年的發展,能夠符合「歷史」的條件嗎?如果位在亞馬遜叢林邊界的ayahuasca宗教團體屬於傳統,那進入到巴西都市區、擴散到世界各地的支部,是不是就不傳統了?

而除卻ayahuasca宗教性使用的全球化現象,ayahuasca的全球化現象還有「非宗教」、「世俗」性使用的層次(雖然在絕大多數國家被視為「非法」之物質使用行為),也提供了更多樣的案例來豐富化對現代性的反省叩問。前述ayahuasca宗教團體從亞馬遜叢林的邊界向巴西都市地區擴張之外,原住民薩滿和習得薩滿儀式的mestizo也受到引介至都市,提供都市居民透過薩滿儀式中運用ayahuasca以體驗神秘經驗與精神療癒的機會,而興起了都市薩滿主義(urban shamanism)的風潮(Mercante, 2015);而自1960年代,歐美國家中質疑西方現代化物質主義、亟欲探索靈性層次的人們,也透過旅行與交流―前往亞馬遜叢林,或是邀請薩滿至歐美國家進行薩滿儀式―而接觸到原住民薩滿文化與ayahuasca,並融合了西方各式的心理治療技術而發展出新薩滿主義(neo-shamanism)的療癒技術(Scuro, & Rodd, 2015)。

此外,自1950年代以生物醫學取向的科學研究,開始嘗試試驗各種精神驅動物質治療精神疾病的潛能,雖然在1970年後受到全球物質管制政策的影響而全面中止人體試驗,但1990年代UDV的醫學研究部門(UDV的巴西教徒中有5%至10%為醫學專家)邀請來自巴西、美國、芬蘭的科學家前往UDV的會堂,針對UDV教徒使用ayahuasca下的身心狀況,以及長期使用ayahuasca下的精神狀況進行觀察與評估,研究發現UDV教徒的精神狀況良好,並且許多教徒原有藥物、酒精和香菸成癮的問題,但在加入UDV之後成癮問題皆已戒除,因此運用ayahuasca治療成癮疾患的潛能受到重視,因為成癮疾患也是西方精神醫學目前仍難以提供有效治療的領域(McKenna et al., 1998)。

透過跨越地理疆域、族群、文化、國界的互動,讓ayahuasca以及ayahuasca原使用脈絡中的元素―知識、技術、儀式、物質、文化——傳播到不同的在地之中,但又在各個在地中經過揀選,與在地既有的社會技術網絡進行混合、重組後,形塑出異質、變種的ayahuasca網絡。如此多向的交流、穿透,讓現代/傳統的劃分概念無法有效解釋ayahuasca的傳播現象(而朝向另一個方向―過去、歷史―的省思,我們當下所能考察到最久遠的「傳統」,也可能是歷經持續交流和混種的階段性產物,而不是恆久不變的歷史結晶),而依據現代/傳統劃分概念而制定出的物質管制政策,也應重新接受檢討。

  • 世俗/宗教

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台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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